La Metformine est le médicament principal du diabète de type 2. Elle est commercialisée depuis longtemps (1958 au Royaume-Unis, 1959 en France). C’est un médicament très bien connu. Sa balance bénéfices-risques est très favorable.
Elle agit en augmentant la sensibilité des récepteurs à l’insuline et en diminuant la synthèse hépatique du glucose.
La Metformine peut être efficace pour diminuer la prise de poids sous anti-psychotiques (chez les adolescents : Anagnostu et al, Jama, 2014 ; chez les adultes : réseau Cochrane, 2022).
Les doses nécessaires sont souvent inférieures aux doses pour traiter un diabète de type 2 (pouvant aller jusqu’à 2 550 mg par jour). Anagnostu et al sont arrivés progressivement à des doses de 500 mg matin et soir pour des enfants de 6 à 9 ans et 850mg matin et soir pour des adolescents de 10 à 17 ans. Les doses peuvent être plus élevées chez les adultes.
Quatre points sont à bien connaître.
1. Troubles digestifs fréquents
Nausées-vomissements, diarrhées, parfois « explosives », douleurs digestives, goût métallique dans la bouche sont fréquents en début de traitement et dose-dépendant.
Il faut :
- Prendre le comprimé en fin de repas
- Augmenter la dose progressivement (par exemple, 250 mg au repas du soir pendant une semaine, puis 250mg aux repas du matin et du soir pendant la deuxième semaine, puis si la tolérance est bonne, augmenter à 500 mg matin et soir).
2. Élimination exclusivement par les reins
Tout ce qui perturbe les reins expose à un risque de surdosage.
Il faut :
- Éviter la déshydratation ; maintenir une bonne hydratation surtout pendant un épisode infectieux, des troubles digestifs,…
- Éviter les alcoolisations (qui déshydratent)
- Éviter les jeûnes (qui surchargent les reins de déchets)
- Boire régulièrement de l’eau (1,5 à 2 litres par jour)
- En cas de diabète, bien contrôler le diabète (pour éviter l’excès d’urine)
- Se méfier des médicaments pouvant altérer la fonction rénale : Lithium, anti-inflammatoires non stéroïdiens, antihypertenseurs (inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes du récepteur de l’angiotensine II), diurétiques, antibiotiques sulfamides aminosides,…
- Surveiller la fonction rénale (dosage de créatinine et évaluation du débit de filtration glomérulaire (DFG)) en cas d’association à des médicaments diminuant la fonction rénale
- Arrêter la Metformine de manière transitoire en cas de déshydratation aigüe (diarrhée, vomissements sévères, fièvre ou diminution de l’apport en liquides) ; ne reprendre la Metformine que lorsque la déshydratation a été corrigée et en l’absence d’aggravation de la fonction rénale
En cas d’insuffisance rénale modérée, la poursuite de la Metformine n’est pas consensuelle. Certains préconisent son arrêt dès que le DFG est inférieur à 60ml/mn, d’autres proposent de la poursuivre à dose réduite tant que le DFG est supérieur à 30ml/mn.
3. Risque d’acidose lactique
La Metformine, en surdosage, favorise la mauvaise oxygénation des tissus (hypoxie) ce qui entraîne la production d’acide lactique (responsables crampes) en grande quantité, ce qui peut mener au coma et à la mort. Ce risque est rare. Il est estimé entre 2 et 10 cas par an pour 100 000 patients traités en continu par Metformine.
Ce risque apparaît en cas de déshydratation. Il est donc capital de respecter les mesures ci-dessus pour éviter la déshydratation.
L’injection de produits de contrastes pour les examens radiologiques peut temporairement perturber les reins et favoriser une acidose lactique. Il faut arrêter la Metformine avant un examen d’imagerie avec injection de produits de contraste. Il ne faut reprendre la Metformine qu’après un délai minimum de 48 heures, à condition que la fonction rénale ait été jugée stable après réévaluation. Avant et après cet examen, l’hydratation doit être abondante (boire minimum 2 litres d’eau).
D’autres situations favorisent parfois l’acidose lactique sous Metformine :
- Insuffisance cardiaque ou respiratoires, Infarctus du myocarde récent (qui favorisent l’hypoxie tissulaire)
- Insuffisance hépatique
- Interventions chirurgicales
- Certains antirétroviraux
Les signes évocateurs d’une acidose lactique sont les suivants :
- vomissements répétés
- diarrhée
- douleurs abdominales
- crampes et douleurs musculaires diffuses,
- sensation de malaise associée à une importante fatigue,
- difficultés à respirer
Il faut alors :
–> Arrêter la Metformine de manière temporaire (dans l’attente d’un avis médical). L’arrêt de la Metformine est sans danger alors que que le risque d’acidose lactique peut être fatal.
–> Consulter en urgence son médecin ou contactez le Samu (15)
4. Risque de diminution du taux sanguin de Vitamine B12
La Metformine peut diminuer l’absorption de la Vitamine B12, nécessaire à la fabrication des globules rouges et au bon fonctionnement du cerveau et des nerfs périphériques.
Il faut rechercher un déficit en vitamine B12 chez les patients traités au long cours par vitamine B12 (la réserve de vitamine B12 dans le foie peut durer 2 à 3 ans avant qu’une carence se manifeste), surtout si d’autres facteurs de carence en vitamine B12 sont présents : inhibiteurs de la pompe à protons et antihistaminiques H2 (médicaments des brûlures d’estomac), alimentation végétarienne et encore plus végétalienne, ablation de l’estomac, vieillissement.
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Sources :
Revue Prescrire, juillet 2014, p.519 s
ANSM, Acidose lactique et metformine : un risque évitable, 24/5/2024