Retard du diagnostic

Le retard du diagnostique des Troubles Bipolaires est en moyenne de 8 à 10 ans entre le premier épisode et le diagnostic correct avec prescription adaptée de médicaments régulateur de l’humeur (Guide de la Haute Autorité de Santé, 2014). Ses conséquences sont dramatiques en terme de pronostic.

Il y a trois sortes de Pièges diagnostiques pour le Trouble Bipolaire, mais la Démarche diagnostique globale est de nature à les éviter le plus souvent.

Le retard du diagnostic ne vient donc pas essentiellement des difficultés diagnostiques (comparé à bien d’autres affections, le diagnostic est habituellement relativement simple…).

Le retard du diagnostic provient de la non-mise en œuvre systématique de la démarche diagnostique.

 

La question de fond est donc : pourquoi la démarche diagnostique n’est-elle pas mise en œuvre systématiquement ?

La première raison tient malheureusement à la formation initiale des psychiatres. Au moins à ma génération, l’enseignement ne portait que sur les troubles les plus graves, soignés à l’hôpital et ne faisait pas le lien avec les pathologies moins « bruyantes » observées en cabinet de ville, si bien que nous n’avons pas été formés à reconnaître les Troubles Bipolaires de type II modérés, les Troubles Bipolaires de type III (où l’épisode (hypo-)maniaque est déclenché par un médicament, notamment un antidépresseur),  les Cyclothymies, les États-mixtes et les Dépressions à Potentialité Bipolaire (qui risquent de devenir d’authentiques Troubles Bipolaires si on les soigne avec des antidépresseurs).

La psychothérapie, pratique riche et passionnante, apparaissait plus attractive que la psychiatrie au sens strict du terme. Entre autre pour cette raison, nous avons été (et sommes) nombreux à privilégier la psychothérapie.  Mais la psychiatrie et la psychothérapie ont deux logiques opposées qui peuvent se parasiter.

La psychiatrie demande une démarche médicale : le médecin prend une position de « sachant », mène un interrogatoire directif et le plus exhaustif possible, construit lui-même des causalités et affirme un diagnostic puis un traitement.

La psychothérapie nécessite au contraire de ne pas prendre une position haute, de n’être que le « gardien du cadre de la relation thérapeutique », d’avoir une « écoute flottante », de ne pas chercher positivement à recueillir des éléments mais de laisser au contraire le patient amener librement ce qui lui vient. De même, il n’est pas question de forger des affirmations, comme les affirmations diagnostiques et thérapeutiques, mais de proposer tout au plus des hypothèses, des interprétations, avec lesquelles le patient va lui-même former ses propres théorisations.

Ces deux démarches reposent sur des méthodes contraires. En pratique, le praticien engagé dans un processus psychothérapeutique avec un patient a des difficultés à laisser cette logique de côté pour adopter la logique inverse, celle de la médecine, et se mettre à faire un diagnostic et prescrire un traitement. La forme de pensée psychothérapeutique l’empêche d’adopter énergiquement un mode de travail protocolisé visant à ne rien oublier. S’il le fait, cela parasite sa démarche psychothérapeutique en modifiant le transfert et en semant la confusion dans le cadre thérapeutique : pourquoi maintenant prend-il une casquette médicale ? Est-ce en lien avec le transfert ? Est-ce une fuite par rapport à la relation psychothérapeutique ? Pourquoi devient-il tout à coup directif ?…Adopter les deux paradigmes simultanément conduit également à la toute-puissance du médecin-thérapeute qui s’occupe de tout, occupe toutes les places et décide seul de quand et comment il prend telle place plutôt que l’autre.

Face à ces inconvénients, un grand nombre de psychiatres font essentiellement de la psychothérapie, mais en gardant leur statut de médecin, leur « plaque » sur la porte d’entrée, et le remboursement par la Sécurité Sociale, ce qui induit les patients en erreur : ils s’adressent à quelqu’un qu’ils croient être un médecin, qui en a les signes extérieurs mais qui agit, sans le leur dire, comme un psychothérapeute. Ce malentendu structurel conduit à bien des retards au diagnostic. Je peux dénoncer cette attitude avec clarté et sans concession car je la comprends de l’intérieur pour l’avoir moi-même adoptée pendant une quinzaine d’années.

La notion de « spectre bipolaire », qui regroupe l’ensemble des Troubles Bipolaires, dont les plus difficiles à diagnostiquer, est habituellement rejetée par les psychiatres consacrant majoritairement leur pratique à la psychothérapie.

Le motif de ce refus est de vouloir garder un certain « humanisme », en n’enfermant pas les patients dans des diagnostics, en privilégiant le questionnement sur l’histoire de vie, sur la dynamique psycho-familiale. On entend également le « refus de la normativité », le respect de l’originalité du sujet. Il est aussi question de lutter contre une vision déterministe qui ferait une trop large part à la génétique au détriment du libre arbitre du patient. Enfin, certains pensent ainsi lutter contre les lobbies pharmaceutiques qui créeraient abusivement des diagnostics pour mieux vendre leurs traitements.

En réalité, ces positions se trompent de cible et posent mal les problèmes. Certes, le respect du sujet, la relation thérapeutique et l’originalité de chacun sont des valeurs majeures. Mais la meilleure façon de respecter le sujet est de hiérarchiser les urgences dans l’organisation du soin. Il faut commencer par faire un diagnostic précis de la maladie qui ravage la vie du sujet puis mettre en place le traitement efficace de cette maladie pour pouvoir, dans un deuxième temps, permettre au patient de déployer sa singularité, éventuellement avec l’aide d’une psychothérapie.

Quant à la lutte contre les lobbies pharmaceutiques, elle passe plutôt par une formation critique à la prescription (comme le promeut notamment la revue Prescrire, dont l’auteur de ce site est un « lecteur émérite ») et par la mise en œuvre de tous les moyens y compris les moyens non médicamenteux pour aider les patients (constituant le « mode de vie neuro-protecteur » recueilli dans ce site). Force est de constater que l’attitude « humaniste » méfiante envers les diagnostics et privilégiant la psychothérapie peut s’accompagner d’un manque d’esprit critique envers les nouveaux médicaments, d’un style de prescription reposant plus sur l’habitude que sur une information éclairée et d’un manque de prise en compte des mesures neuro-protectrices, ce qui in fine, conduit à ne pas être très « humaniste ».

Il ne s’agit pas de critiquer, et encore moins de disqualifier la psychothérapie, qui joue un rôle fondamental, mais elle doit être pratiquée dans un cadre bien défini, si possible à l’exclusion de la pratique médicale.

La psychiatrie sans psychothérapie, quant à elle, peut être très « humaniste », lorsqu’elle fait son travail de manière approfondie et globale, et en impliquant les patients dans la compréhension des troubles et des traitements.

 

Le retard du diagnostic a des conséquences très graves en raison de la neurotoxicité des dépressions, des (hypo-)manies et de l’anxiété.

Chaque épisode exerce sa « neurotoxicité », notamment par le biais du stress chronique. Le cerveau souffre « matériellement » lors de chaque dépression, (hypo-)manie, trouble anxieux. On constate par exemple une réduction du volume des hippocampes (structure liée à la mémoire et aux émotions), une augmentation de volume des amygdales (structure liée à la peur et à la réactivité aux stress), corrélées à des troubles de la mémoire, à de l’anxiété notamment.

Non seulement le cerveau s’abime mais aussi tout l’organisme, en particulier le système de gestion du stress et l’appareil digestif.

Pour ces raisons, le manque de soins adaptés entraîne :

  • Altération de la santé globale du patient
  • Amplification des co-morbidités dont les addictions
  • Aggravation des conséquences psychologiques, conjugales, familiales, professionnelles et judiciaires 
  • Augmentation de la fréquence des rechutes : Le risque de rechute augmente après chaque épisode. Des stimuli de d’intensité de plus en plus faible sont de plus en plus capable de provoquer des rechutes, jusqu’au moment où les rechutes surviennent spontanément. On parle de phénomène de « Kindling », d’« embrasement ». Il en est de même, par exemple pour l’épilepsie. On peut provoquer une crise d’épilepsie chez une souris saine avec un choc électrique important, la deuxième crise nécessite une intensité moindre, la troisième encore moindre, jusqu’au moment où la souris fait des crises spontanément.
  • Augmentation de la suicidalité
  • Résistance aux traitements

En l’absence de diagnostic et donc de traitement adapté, le trouble bipolaire s’amplifie et devient de plus en plus difficile à soigner.