IMAO

Ces antidépresseurs inhibent la Mono-Amine Oxydase (MOA), enzyme qui dégrade les mono-amines (adrénaline, nor-adrénaline, dopamine) et les indolamines (sérotonine, tyramine).

Ces antidépresseurs ont donc une action multiple. Ils sont très souvent efficaces là orles autres antidépresseurs ont été inefficaces. Ils sont un recours très précieux dans les dépressions résistantes et dans les états anxieux résistants.

L’Iproniazide (Marsilid) est malheureusement régulièrement en rupture de stock. En pratique, il faut avoir recours à une prescription de Phénelzine (Nardil ou Nardelzine) via une « Autorisation d’accès compassionnel (AAC) » (ex « Autorisation Temporaire d’Usage »), donnée par l’ANSM. Ce médicament n’est pas disponible dans les pharmacies de ville. Une fois l’AAC accordée par l’ANSM, la Phénelzine est dispensée exclusivement par la pharmacie d’un établissement hospitalier.

Le Moclobémide (Moclamine) est disponible mais il est moins dopaminergique (il n’inhibe que la MOA de type A qui dégrade peu la dopamine (surtout dégradée par la MOA de type B)). Sa prescription ne nécessite par de régime alimentaire excluant les produits alimentaires riches en tyramine (voir ci-dessous), sauf chez les patients présentant une hypertension artérielle. L’effet apparaît plus rapidement qu’avec les autres antidépresseurs, au bout de quelques jours.

Les IMAO inhibant la MOA A et B (en France : la Phénelzine) ont des particularités à bien connaître. Elles sont exposées en détail dans ce tableau.

En voici l’essentiel :

Effet secondaire propre aux IMAO : poussée d’hypertension en cas d’ingestion de tyramine

Principes

La tyramine est un acide aminé modifié (par décarboxylation) issu de la tyrosine.

La tyramine apparait dans les protéines modifiées par le temps, le stockage à une température supérieure à 4°c (contamination bactérienne), la fermentation, le saumurage, le fumage.

La tyramine est normalement dégradée par la Mono Amine Oxidase (MOA) dans le tube digestif et dans le foie. En cas de traitement par inhibiteur de la MOA, cette dégradation a lieu dans des proportions nettement moindre et la tyramine atteint des taux sanguins élevés. Or, la tyramine augmente la pression artérielle. L’absorption importante de tyramine alimentaire peut donc conduire à des poussées d’hypertension artérielle.

L’ingestion de tyramine, au-delà d’une certaine dose (en général 40 mg), entraîne une augmentation de la tension artérielle en, environ, une demi-heure (ou moins en cas d’absorption de liquide et/ou d’estomac vide) et pour une à trois heures.

Le risque d’augmentation de la tension artérielle, pour la même quantité de tyramine ingérée, est variable selon les personnes et selon d’autres paramètres (si l’estomac est vide le risque est plus grand ; si la prise de l’IMAO est plus proche de la prise de tyramine le risque est également plus grand).

Gestion d’une éventuelle poussée hypertensive

En cas de poussée hypertensive, le plus souvent, le repos pendant la durée de la poussée est suffisant. Si cela est nécessaire : prendre une benzodiazépine (Oxazépam,…) ; cela suffit dans l’immense majorité des cas à gérer la poussée d’hypertension artérielle. Si la poussée est très importante (rarissime) : ne pas prendre soi-même de médicament pour faire baisser la tension artérielle (type bêta-bloaquant ou nifédipine) à cause du risque de déclencher une hypotension sévère mais se rendre aux urgences (et bien expliquer que cela est en lien avec le traitement par IMAO ; l’urgentiste prendra en compte la faible durée prévisible de la poussée et pourra proposer un traitement de durée très brève (p.ex injection de Phentolamine dont la demi-vie est de 19 minutes).

Prévention

La prévention repose sur l’exclusion des sources alimentaires importantes de tyramine (produits fermentés ou issus de transformations longues).

Il faut noter que la nourriture contemporaine contient beaucoup moins de tyramine que par le passé. Les contraintes alimentaires en cas de traitement par IMAO sont donc moindres actuellement. Il faut également noter que tous les aliments frais ou préparés avec les normes d’hygiène actuelles, non fermentés, peu ou pas modifiés, stockés en dessous de 4°c sans rupture de la chaîne du froid, sont sûrs. Même les abats, frais et conservés dans de bonnes conditions, ne posent pas de problèmes.

En résumé : il faut éviter les viandes faisandées et les transformations longues, bien choisir ses fromages et ses charcuteries, éviter d’avoir plusieurs sources importantes de tyramine dans le même repas (ex : choisir entre choucroute et fromage), consommer les aliments contenant de la tyramine l’estomac plein si possible.

En détails :

Fromages
- Fromages à haute teneur en tyramine : fromages affinés, artisanaux, ayant maturé plus de trois mois (le cheddar est le fromage contenant le plus de tyramine (3500mg/kgs))
- Exemples de fromages à faible teneur en tyramine et de fromages à teneur variable :
  - La plupart des fromages commerciaux contiennent peu de tyramine (<20mg/kg)
  - La Mozzarella et la Ricotta ne contiennent quasiment pas de tyramine
  - Le Roquefort n’en contiendrait quasiment pas
  - La Gouda en contiendrait 100mg/kg
  - La Feta n’en contient pas le jour de sa fabrication et 246mg/kg au 120ème jour
  - Le Camembert et le Brie selon certaines études n’en contiennent quasiment pas, selon d’autres en contiennent de 100 à 1800 mg/kg
  - NB : il y a moins de tyramine au cœur du fromage que près de la croute
Charcuteries :
- Des salaisons bien préparées et bien conservées contiennent peu ou pas de tyramine (exemples : jambon de Parme, prosciutto, coppa). D’autres peuvent en contenir davantage (exemples : saucissons (280mg/kg), salamis (entre 0 et 365 mg/kg)
- La teneur en tyramine des saucisses est très variable
Choucroute : la plupart des choucroutes ont des teneurs en tyramine inférieures à 200 mg/kg (une portion 200 g contient donc 40mg de tyramine (seuil à ne pas dépasser pour la plupart des personnes sous IMAO) ; mais certaines choucroutes peuvent contenir plus de 400mg de tyramine par kg. Par ailleurs : choisir la charcuterie qui accompagne la choucroute (préférer le jambon et les saucisses classiques aux saucisses artisanales).
Harengs en saumure, saumon fumé : teneurs en tyramine variables
Boissons alcoolisées : avec modération comme pour tout le monde. Les bières, bien que fermentées, contiennent peu de tyramine (autour de 7mg/l), sauf exceptions (bières ayant eu une deuxième fermentation ou bières spontanément fermentées)
Aliments fermentés comme le miso, tempeh, sauce soja,…: prudence
Prudence avec le pain au levain
Les Yaourts ne posent habituellement pas de problèmes
Café : avec modération (comme pour tout le monde) car peut augmenter la pression artérielle
Chocolat : les études retrouvent des teneurs en tyramine habituellement inférieures à 10 mg/kg et jamais supérieures à 35 mg/kg

Pour une personne en bonne santé, il est possible, en se munissant d’un tensiomètre, de faire des essais alimentaires en prenant de petites quantités d’aliment et en prenant sa tension artérielle au bout d’une demi-heure et toutes les heures pendant trois heures.

Il faut être prudent avec des aliments allergisants : crevettes, cacahuètes,… (car la tyramine peut amplifier les réactions allergiques)

Augmentation de la pression artérielle de base

Ne pas associer de médicaments faisant monter la tension artérielle :

- Décongestionnants du nez
- Adrénaline (anesthésie dentaire)
- Praxinor,…
- Dolosal, Topalgic
- Tryptans (médicaments de la migraine) : Zomig, Naramig, Relpax,…
- Méthylphénidate
- Tramadol,…

(Vérifier le risque d’interaction pour toute nouvelle prescription).

Prévenir le dentiste de la prise d’IMAO pour qu’il choisisse un anesthésique local approprié (s’il doit utiliser de l’adrénaline, il devra utiliser les doses les plus faibles possible et pour la durée la plus courte possible).

Prévenir l’anesthésiste en cas d’anesthésie générale. En théorie, il faut arrêter le traitement par IMAO deux semaines avant une anesthésie générale mais étant donné le risque de rechute dépressive, il est en général possible de faire autrement (voir avec l’anesthésiste).

Se méfier des médicaments vendus sans ordonnance (demande l’avis du médecin).

Le risque d’hypertension artérielle persiste au moins deux semaines après l’arrêt du traitement

=> Le régime doit être maintenu au moins pendant deux semaines après l’arrêt du traitement

=> Attendre deux semaines après l’arrêt de l’IMAO avant de commencer un traitement à risque d’interaction (notamment un autre traitement antidépresseur)

=> Arrêter le traitement deux semaines avant un anesthésie générale

Autres effets secondaires possibles :

L’IMAO peut donner de l’hypotension artérielle en se levant du lit ou de la chaise (hypotension orthostatique), surtout à l’instauration du traitement et aux augmentations de dose. Le risque d’hypotension orthostatique est le plus élevé 10 à 14 jours après l’instauration du traitement. Son intensité diminue après 3 à 4 semaines. Pour gérer l’hypotension orthostatique,
- Il faut se lever en plusieurs étapes.
- On peut aussi prendre les moyens suivants, selon le degré d’intensité :
  - Répartir la dose quotidienne d’IMAO en plusieurs prises
  - Augmenter l’apport hydrique
  - Accroître l’apport en sel alimentaire
  - Recourir à des bas de contention
  - Ajouter temporairement de la fludrocortisone
  - En cas d’hypotension induite par l’effort, certains praticiens proposent le Propanolol
  - L’arrêt du traitement par IMAO n’est que rarement nécessaire.
Troubles digestifs (notamment constipation), sédation : ils disparaissent habituellement en poursuivant le traitement
Prise de poids, troubles du sommeil, hypoglycémie, dysfonction sexuelle, rétention urinaire, crise convulsive
Cas rarissimes de fourmillements dans les mains et les pieds, associés à des douleurs (polynévrite sensible à la pyridoxine (vitamine B6)). Signaler ces symptômes rapidement s’ils apparaissent.
Cas rarissimes d’hépatotoxicité : en cas de fatigue intense, de jaunisse, de prurit, il faut arrêter le traitement

Comme tout antidépresseur : diminuer ou suspendre et contacter le médecin en cas d’agitation interne, d’euphorie (pouvant indiquer un virage maniaque).

Interactions

Risque de syndrome sérotoninergique avec les médicaments augmentant la sérotonine, notamment les antidépresseurs IRS

Risque d’hypertension artérielle avec les médicaments susceptibles d’augmenter la tension artérielle. En particulier ne pas prendre de médicaments décongestionnant nasaux, ni la plupart des triptans (voir plus haut).

Il existe de nombreux risques d’interaction pharmaco-cinétiques (augmentation ou diminution des taux sanguins des éventuels médicaments associés et du taux sanguin de l’IMAO) : le médecin étudiera cette question avant toute nouvelle prescription.

Ne pas s’automédiquer

Signaler le traitement en cours par IMAO à tout médecin consulté ; avoir sur soi l’ordonnance

Contre-indications

Contre-indications absolues :

Patient ne pouvant ou ne voulant pas suivre le régime
Patient prenant un médicament avec lequel il y aurait des interactions

Contre-indications relatives :

Hypertension (si mal contrôlée)
Diabète : le risque d’hypoglycémie peut perturber le contrôle du diabète et faire courir le risque d’hypoglycémie avec les médicaments du diabète
Trouble bipolaire (si mal stabilisé : risque de virage maniaque)
Grossesse ; Allaitement

Mise en place du traitement

Vérifier le taux de sucre dans le sang, les lipides, le cholestérol (surtout en cas de surpoids) ; vérifier la fonction hépatique et la fonction rénale
Vérifier l’absence de pathologie cardio ou cérébro-vasculaire
Mesurer préalablement la tension artérielle assis et debout (pour évaluer le risque d’hypotension orthostatique (si la différence est supérieure à deux points, prévoir une augmentation plus progressive des doses et veiller particulièrement à se lever doucement et par étapes (à partir du lit)
Peser le (la) patiente avant le traitement
Commencer le régime deux jours avant le début du traitement
Attendre l’élimination complète d’un antidépresseur (5 fois la demi-vie) en cours avant de commencer le traitement par IMAO (à cause du risque de syndrome sérotoninergique) ; le même principe doit être appliqué pour tout médicament sérotoninergique :
- - 8 jours pour la plupart des IRS et IRSNA, sauf exceptions dont la FLUOXÉTINE et la VORTIOXÉTINE (Brintellix)
    - Pour FLUOXÉTINE : la 1/2 vie de son métabolite actif dure 7 à 15 jours. Il faudrait en théorie attendre 10 semaines avant l’introduction d’une IMAO mais une introduction prudente d’un IMAO après 6 semaines est considérée comme acceptable dans la plupart des recommandations (sauf si les doses de FLUOXÉTINE étaient élevées).
    - Pour la VORTIOXÉTINE : La vortioxétine présente une demi-vie d’élimination médiane d’environ 66 heures. Il faut attendre au minimum14 jours après son arrêt avant de commencer une IMAO.
  - L’ajout d’un médicament différent, dit « de transition », peut être envisagé, à faibles doses. L’amiriptyline, le lithium et la mirtazapine peuvent être ajoutés en toute sécurité aussi bien à l’agent sérotoninergique dont la posologie est en cours de réduction (ou a déjà été réduite) qu’à l’IMAO qui sera instauré après la période de sevrage.
Prendre une supplémentation en vitamine B6 (pour prévenir le risque de polynévrites sensibles à la pyridoxine)
Plan de traitement (à ajuster en fonction de l’état de santé du patient et de sa tolérance du traitement) :
- - 15 mg de Phénelzine par jour pendant 3 à 5 jours (personne âgée : commencer par 7,5 mg)
  - Puis augmenter à 30 mg de Phénelzine par jour, en deux prises, pendant 3 à 5 jours
  - Puis augmenter à 45 mg de Phénelzine par jour, en tous prises, pendant au moins 10 jours (à cause du risque d’hypotension orthostatique)
  - En cas de réponse partielle, cette dose de 45 mg peut être maintenue pendant 2 à 4 semaines afin d’observer une éventuelle amélioration supplémentaire
  - Il est ensuite possible d’augmenter à 60, voire à 90 mg (doses nécessaires pour la majorité des patients)
  - L’effet complet est atteint au bout de 4 à 6 semaines, parfois 8 à 12 semaines (en raison d’une inhibition initiale présumée de son propre métabolisme, la phénelzine étant à la fois un substrat et un inhibiteur de la MAO. Elle doit être métabolisée pour être active. La phénelzine est métabolisée, de manière dose-dépendante, en plusieurs métabolites, notamment la β-phénéthylamine (qui libère de la dopamine et de la noradrénaline) et la β-phénéthylidènehydrazine (qui augmente les taux cérébraux de GABA))
  - Une fois l’effet thérapeutique obtenu, maintenir la même dose. Certains patients peuvent tolérer deux prises par jour au lieu de trois

Arrêt du traitement

Une réduction progressive de la dose est recommandée (par exemple, diminuer la dose de 15 mg de Phénelzine toutes les deux semaines), en particulier après un traitement à long terme, afin de prévenir (ou de limiter la gravité de) l’effet de sevrage — lequel peut inclure une anxiété sévère, une agitation, une accélération du débit verbal, de l’insomnie ou de la somnolence, des hallucinations, un délire et une psychose paranoïaque, ainsi qu’un état (hypo)maniaque.

Source principale : site MAOI International Expert Group