Trouble Stress Post-Traumatique

Le Trouble Stress Post-Traumatique (TSPT ; anciennement État de Stress post-Traumatique) regroupe des symptômes apparaissant après un événement stressant qui a fait éprouver impuissance, peur (notamment peur de mourir) et horreur, persistant au-delà d’un mois et entrainant une souffrance importante. Le TSPT peut apparaître immédiatement après l’événement ou plus souvent après quelques jours. Plus rarement, il apparaît des mois plus tard.

Diagnostic :

Ces symptômes sont principalement :

• DEUX RÉACTIONS LIÉES À LA « MÉMOIRE TRAUMATIQUE » (Le souvenir n’a pas été retravaillé par l’hippocampe (mémoire des faits, mémoire épisodique) et le cortex cingulaire antérieur, et reste « bloqué » dans les amygdales cérébrales, structures responsables de la mémoire émotionnelle impliquées dans l’apprentissage de la peur et la réaction aux stress.)

→ Intrusions du traumatisme : la personne revit le traumatisme, ou certains de ses aspects, malgré elle, sous forme d’images, de sons, de sensations qui s’imposent à elle, souvent avec la même intensité émotionnelle que lors du traumatisme (flash-backs). Le traumatisme revient également sous forme de cauchemars.

→ Hyper-réactivité :La personne sursaute facilement, est en état d’alerte, se sent en danger, est irritable, a des accès de colère, des troubles d’endormissement.

• DEUX PROTECTIONS CONTRE CES RÉACTIVATIONS ÉMOTIONNELLES ET VÉGÉTATIVES DU TRAUMATISME :

→ Évitement :La personne cherche à éviter tout ce qui évoque de près ou de loin le traumatisme. À l’extrême, elle peut ne plus sortir de chez elle. La perte de mémoire de tout ou partie de la scène traumatique est également un mécanisme d’évitement. (L’évitement renforce le TSPT en entravant l’extinction du souvenir traumatique (qui se fait normalement par l’accumulation d’expériences non traumatisantes dans les lieux et circonstances où s’est produit le traumatisme))

→ Dissociation : La personne est à la fois ici et ailleurs. Elle peut avoir un sentiment d’irréalité, être désorientée dans le temps et l’espace, se percevoir comme bizarre et étrangère à elle-même (dépersonnalisation), percevoir la réalité comme étrange (déréalisation). Ce phénomène se produit souvent pendant le traumatisme et peut être compris comme un mécanisme de défense. Il peut persister bien au-delà de traumatisme. Il n’est pas présent dans tous les TSPT.

• PERTURBATIONS ÉMOTIONNELLES ET COGNITIVES :

→ Culpabilité, Honte, perte d’intérêt, détachement

→ Croyances négatives, troubles de l’attention et de la mémoire

Il peut exister des complications :

- - Troubles somatiques
  - Fibromyalgie
  - Abus de substance
  - Dépression
  - Auto-mutilations, tentatives de suicide, suicide
  - Troubles de la personnalité ; instabilité relationnelle et émotionnelle ; sentiment d’insécurité ; peut d’être abandonné

Une fois le TSPT installé, il n’évolue plus spontanément et des soins sont alors nécessaires car, en plus de la souffrance et du handicap qu’il occasionne, il génère des cercles vicieux entre l’aggravation des troubles psychiques et physiques et leurs conséquences sociales.

Le diagnostic peut être précisé par des échelles, notamment l’IES-R (Impact of Event Scale – Revised) ou la PCL5 (Post-traumatic stress disorder Chek List Scale) qui évaluent également l’intensité du TSPT.

Le TSPT est plus fréquent chez les personnes cyclothymiques. Il convient de réaliser systématiquement une recherche de cyclothymie pré-existante (voir Cyclothymie ; Évaluation de la dépression)

Une dépression pré-existante favorise également le TSPT, elle doit également être recherchée.

Traitement :

Le traitement repose sur la psychothérapie en première intention :

• L’EMDR (Eyes Movement Desensitization Reprocessing)

• L’hypnose médicale

• Les TCC

• Réactivation traumatique sous Propanolol ( psychothérapie « chimiofacilitée ») 1. Lorsque l’on évoque un souvenir de manière précise, même traumatisant, il devient fragile et modelable pendant 60-80mn. Cet effet est amplifié par la prise de Propanolol qui bloque les récepteurs Béta-1 de l’adrénaline, ce qui atténue les effets délétères de l’adrénaline sur la mémoire et diminue les réactions de stress (mains moites, tachycardie, diarrhée,…).

• Réactivation traumatique suivie de concentration sur un jeu de Tétris pendant une demi-heure. 2

• Déprogrammation des cauchemars. Il est possible d’agir sur les cauchemars pour en désactiver la charge traumatisante de la façon suivante : au réveil, repenser au cauchemars et tenter de repérer des éléments positifs qu’il contenant et les amplifier. Imaginer un dénouement heureux du cauchemars en insérant des scènes positives. Repenser à cette version « positive » plusieurs fois dans la journée. Le sommeil, qui a comme fonction de protéger notre cerveau, va enregistrer cette nouvelle version et peu à peu ne plus tenir compte de l’ancienne version. Voir cette fiche.

Il est tout à fait possible de cumuler ces deux dernières techniques.

• Sortir de la honte, de la culpabilité, de l’auto-dévalorisation. Ces émotions favorisent l’apparition puis l’ancrage du TSPT.

• Mettre en œuvre les moyen pour traiter les troubles anxieux et la dépression.

Des guides pour l’auto-soin peuvent se trouver sur :

La plateforme Peace of Mind, conçue fin 2023 suite au conflit entre Israël et le Hamas mais utile pour toutes sortes de stress post-traumatiques. Elle présente des conseils et des exercices pour gérer le décrochage de la réalité, l’envahissement par les émotions, le deuil, l’anxiété et la dépression.
L’Application Coach ESPT Canada, traduite de l’anglais par l’association des anciens combattants du Canada (Veterans Affairs Canada), gratuite. Elle permet d’avoir une information complète sur l’ESPT, des exercices audio-guidés pour aider à soulager chaque type de symptôme en fonction de leur intensité. un outil pour évaluer et suivre son évolution dans le temps.

• Depuis une quinzaine d’années est proposée une technique appelée « Intégration du cycle de vie » qui vise à mettre les souvenirs traumatiques en lien avec tous les autres souvenirs de façon à faire passer les souvenirs traumatiques (restés, en quelque sorte, bloqués dans la mémoire immédiate) dans la mémoire à long terme où ils sont vécus comme terminés et faisant parie du passé. Voir ici. L’idée est simple et séduisante mais il n’y a pas encore d’études disponibles sur l’efficacité de cette méthode.

Lorsque ces techniques sont insuffisantes ou impossibles à mettre en œuvre ou lorsque des symptômes associés sont envahissants, les traitements médicamenteux peuvent être nécessaires.

* Traitement pharmacologique des cauchemars :

Les troubles du sommeil du TSPT et en particulier les cauchemars entretiennent le PTSD, au point que traiter ces troubles serait susceptible d’améliorer l’ensemble de la symptomatologie du TSPT (voir p.ex 3).

La Prazosine (bloque les récepteurs alpha 1 à l’adrénaline) est le médicament le plus efficace pour soigner les troubles sévères du sommeil et les cauchemars traumatiques.

Le Zopiclone, la Rispéridone, L’Olanzapine peuvent être un complément.

Les antidépresseurs décrits ci-dessous, les Benzodiazépines et le Zolpidem ne semblent pas efficaces pour traiter les cauchemars du TSPT.

* Antidépresseurs :

Les antidépresseurs IRS peuvent avoir une certaine efficacité pour agir sur la dépression, l’anxiété, les troubles du sommeil, l’irritabilité, la dissociation. La Sertraline (Zoloft) a l’Autorisation de Mise sur le Marché dans cette indication.
La Venlafaxine peut être efficace.

* Éventuellent : neuroleptiques ((Olanzapine (Zyprexa), Rispéridone (Risperdal),…) ) à petites doses pour traiter une anxiété rebelle aux autres traitements.

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Brunet A, Saunier D, Liu A, Streiner DL, Tremblay J, Pitman RK Reduction of PTSD Symptoms With Pre-Reactivation Propranolol Therapy : A Randomized Controlled Trial,,.Am J Psychiatry. 2018 May 1;175(5):427-433

Pigeon S, Lonergan M, Rotondo O, Pitman RK, Brunet A, Impairing memory reconsolidation with propranolol in healthy and clinical samples : a meta-analysis, J Psychiatry Neurosci, 2022 Mar 31;47(2), E109-E122.

Roullet P et al,Traumatic memory reactivation with or without Propanolol for PTSD and comorbid MD symptoms : a randomised clinical trial. Neuropsychopharmacology 2021 ; 46 (9) : 1643-9

Roullet et al. Efficacy of traumatic memory reactivation with or without Propanolol in PTSD with high dissociative experiences Eur J Psychotraumatol 2022 ; 13(2) : 2151098

Lipinska et al, Pharmacology for sleep disturbance in PTSD, Hum Psychopharmacol. 2016 Mar;31(2):156-63