Démarche thérapeutique devant une Dépression
La démarche thérapeutique s’appuie sur la démarche diagnostique.
Le traitement est différent selon le type de dépression :
* Une dépression réactionnelle peu sévère répond, en général, très bien aux Mesures pour protéger le cerveau et à la psychothérapie.
* Une dépression associée à une hypomanie (ce qui définit le Trouble Bipolaire de type II) ou associée à un épisode maniaque (Trouble Bipolaire de type I), doit être traitée d’abord par régulateurs de l’humeur.
Les antidépresseurs n’interviennent que dans un deuxième temps. On choisit alors plutôt un Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine (IRS), comme Sertraline (Zoloft), Fluoxétine (Prozac), Paroxétine (Déroxat),…
En cas d’inefficacité, le Pramipexole (Sifrol) ou le Bupropion (Zyban) peuvent être intéressants.
La Venlafaxine (Effexor) est réputée, comme la Duloxétine (Cymbalta), le Milnacipran (Ixel) et les Tricycliques (Clomipramine (Anafranil)) pouvoir déstabiliser l’humeur, mais reste une ressource dans certains cas notamment en raison de son effet souvent anxiolytique, sous surveillance de l’humeur, et sous surveillance du cœur et de la tension artérielle (risques de troubles du rythme et de d’hypertension artérielle).
* Une dépression caractérisée n’appartenant pas au spectre bipolaire (appelée « Épisode Dépressif Majeur« , « Dépression caractérisée ») se soigne par antidépresseurs.
Pour le choix de l’antidépresseur, il est important de déterminer si la dépression semble plutôt en lien avec un défaut de sérotonine, de noradrénaline ou de dopamine, selon les critères indiqués ici Démarche diagnostique Dépressions.
- Une dépression sérotoninergique (nervosité, anxiété, impulsivité, troubles alimentaires) répond mieux aux Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotionine.
- Une dépression noradrénerique (fatigue, ralentissement, hypersomnie) répond à des médicaments comme l’EFFEXOR (Venlafaxine).
- Pour les dépressions dopaminergiques (troubles cognitifs, absence de plaisir et d’envie, apathie, angoisse) nous sommes un peu démunis. Seuls les Tricycliques (Anafranil (Clomipramine) notamment) et les IMAO agissent sur la dopamine (en plus d’agir sur la Sérotonine et la Noradrénaline). Dans ce contexte, le Pramipexole (Sifrol), qui stimule les récepteurs de la Dopamine, représente une ressource précieuse.
« Il est souhaitable que la durée totale du traitement antidépresseur d’un Episode Dépressif Caractérisé soit d’au moins 1 an après la rémission, car il existe un risque élevé de rechute en cas de comorbidités ». (HAS )
L’Agomélatine (Valdoxan), un antidépresseur atypique, est censée agir sur les récepteurs à la Mélatonine et désynchroniser les rythmes circadiens ; elle est également censée augmenter la libération de noradrénaline et de dopamine spécifiquement dans le cortex frontal sans avoir d’effet sur les concentrations extracellulaires de sérotonine. En pratique, elle peut rendre service dans de rares cas mais est d’un maniement délicat en raison de sa toxicité hépatique (et de sa capacité à favoriser les calculs biliaires) et de l’augmentation de son taux sanguin en cas d’association à certains médicaments, notamment le Propanolol.
* Si la dépression ne se résout pas après deux traitements consécutifs par des antidépresseurs de mécanismes d’action différents et à doses thérapeutiques, on parle de dépression résistante, qui pose des problèmes thérapeutiques particuliers.