Démarche thérapeutique devant une Dépression
La démarche thérapeutique s’appuie sur la démarche diagnostique.
Le traitement est différent selon le type de dépression :
* Une dépression peu sévère répond, en général, très bien aux Mesures pour protéger le cerveau et à la psychothérapie.
* Une dépression associée à une hypomanie (ce qui définit le Trouble Bipolaire de type II) ou associée à un épisode maniaque (Trouble Bipolaire de type I), doit être traitée d’abord par régulateurs de l’humeur. Ceci que l’hypomanie ou la manie soit actuelle ou que le patient ait présenté un tel épisode par le passé.
Les antidépresseurs n’interviennent que dans un deuxième temps. On choisit alors plutôt un Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine (IRS), comme Sertraline (Zoloft), Fluoxétine (Prozac), Paroxétine (Déroxat),…
En cas d’inefficacité, le Pramipexole (Sifrol) ou le Bupropion (Zyban) peuvent être intéressants.
La Venlafaxine (Effexor) est réputée, comme la Duloxétine (Cymbalta), le Milnacipran (Ixel) et les Tricycliques (Clomipramine (Anafranil)) pouvoir déstabiliser l’humeur, mais reste une ressource dans certains cas notamment en raison de son effet souvent anxiolytique, sous surveillance de l’humeur, et sous surveillance du cœur et de la tension artérielle (risques de troubles du rythme et de d’hypertension artérielle).
* Une dépression caractérisée et sévère n’appartenant pas au spectre bipolaire (appelée « Épisode Dépressif Majeur », « Dépression caractérisée ») se soigne par antidépresseurs.
Pour le choix de l’antidépresseur, il est important de déterminer si la dépression semble plutôt en lien avec un défaut de sérotonine, de noradrénaline ou de dopamine, selon les critères indiqués ici Démarche diagnostique Dépressions.
- Une dépression sérotoninergique (nervosité, anxiété, impulsivité, troubles alimentaires) répond mieux aux Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotionine.
- Une dépression noradrénerique (fatigue, ralentissement, hypersomnie) répond à des médicaments comme l’EFFEXOR (Venlafaxine).
- Pour les dépressions dopaminergiques (troubles cognitifs, absence de plaisir et d’envie, apathie, angoisse) nous sommes un peu démunis. Seuls les Tricycliques (Anafranil (Clomipramine) notamment) et les IMAO agissent sur la dopamine (en plus d’agir sur la Sérotonine et la Noradrénaline). Dans ce contexte, le Pramipexole (Sifrol), qui stimule les récepteurs de la Dopamine, représente une ressource précieuse.
« Il est souhaitable que la durée totale du traitement antidépresseur d’un épisode dépressif caractérisé se situe entre 6 mois et 1 an après rémission dans le but de prévenir les rechutes. L’arrêt du traitement ne doit pas se faire à l’initiative du patient ou de sa famille sans accompagnement médical ». Chez les personnes âgées, la réponse aux antidépresseurs est plus lente. Le traitement doit être maintenu au moins un an après la rémission. (HAS)
L’Agomélatine (Valdoxan), un antidépresseur atypique, est censée agir sur les récepteurs à la Mélatonine et désynchroniser les rythmes circadiens ; elle est également censée augmenter la libération de noradrénaline et de dopamine spécifiquement dans le cortex frontal sans avoir d’effet sur les concentrations extracellulaires de sérotonine. En pratique, elle peut rendre service dans de rares cas mais est d’un maniement délicat en raison de sa toxicité hépatique (et de sa capacité à favoriser les calculs biliaires) et de l’augmentation de son taux sanguin en cas d’association à certains médicaments, notamment le Propanolol.
Il est important de savoir que l’effet des antidépresseurs demande en général six semaines (une fois trouvées la molécule et la dose adaptée), parfois davantage. L’anhédonie (manque de plaisir), symptôme cardinal de la dépression, s’améliore en dernier, au bout de six mois à un an (le patient commence à retrouver la capacité de réaliser les activités qui lui procurent habituellement du plaisir au bout de deux-trois mois mais il doit se forcer à les faire ; deux mois encore plus tard, il peut les réaliser sans se forcer mais il ne ressent pas le plaisir habituel ; après six mois-un an, sa perception habituelle du plaisir en faisant ces activités commence à être restaurée).
* Si la dépression ne se résout pas après deux traitements consécutifs par des antidépresseurs de mécanismes d’action différents et à doses thérapeutiques, on parle de dépression résistante, qui pose des problèmes thérapeutiques particuliers.