Démarche diagnostique des dépressions

Devant des signes évocateurs de dépression, il faut suivre la démarche générale diagnostique en psychiatre en 5 dimensions.

Voici, ici, les éléments spécifiques du diagnostic de dépression (dimension n°1).

1) La Dépression est-elle caractérisée ou non ?

• Le diagnostic vise, dans un premier temps, à repérer s’il s’agit d’une Dépression caractérisée ou d’un Syndrome dépressif.
Il faut rechercher les signes de Dépression caractérisée :

Présence des critères du DSM 5, recueillis par l’interrogatoire, notamment durée supérieure à 15 jours

Préciser l’évaluation par une échelle (Échelle HDRS et/ou Echelle MADRS). Si le score à l’échelle HDRS est inférieur à 15, la Dépression n’est pas considérée comme étant une Dépression caractérisée et il est recommandé de ne pas traiter par antidépresseurs. Il en est de même si le score à la MADRS est inférieur à 20.

2) S’il ne s’agit pas d’une Dépression caractérisée :

-> Il faut  rechercher un événement déclencheur (isolé ou chronique, comme de mauvaises conditions de vie). Il s’agit, alors, d’une Dépression réactionnelle.

-> S’il n’y a pas d’événements déclencheurs, on pense alors à une Dépression névrotique, liée à l’organisation psychique du sujet, source de mal-être.

-> S’il y a des éléments saisonniers, une appétence augmentée pour le sucré, une augmentation du besoin de dormir, sans caractéristiques bipolaires, on peut parler de Dépression saisonnière. Le traitement repose essentiellement sur la Luminothérapie, les omégas 3, la vitamine D.

-> Si la dépression dure moins de quinze jours, parfois seulement quelques heures : il faut absolument rechercher une Cyclothymie et faire passer les échelles ad hoc.

3)  S’il s’agit d’une Dépression caractérisée :

3 a) S’agit-il d’une dépression liée à la bipolarité ?

Devant toute dépression caractérisée, surtout si elle est sévère, il faut rechercher l’existence d’un épisode maniaque ou hypomaniaque dans la vie du sujet, par un interrogatoire précis et un questionnaire comme le MDQ (Mood Disorders Questionnary)) ou la Chek-List d’Hypomanie de Angst.

Il faut également rechercher les Éléments en faveur de la Bipolarité.

-> S’il y a un antécédent de manie ou d’hypomanie et a fortiori s’il y a également des éléments autres en faveur de la bipolarité, le patient doit être considéré comme porteur d’une maladie bipolaire et traité comme tel.

-> Si ce n’est pas le cas, il s’agit d’un Épisode Dépressif Majeur dans le cadre d’une Dépression Unipolaire.

Ce type de Dépression a une tendance particulière à la récidive. Il est capital que le traitement antidépresseur soit suffisamment long, en général au moins une année.

Par ailleurs, 25% des Dépressions unipolaires, évoluent vers la Bipolarité, c’est-à-dire que le la patient(e) va présenter un épisode (hypo-)maniaque au cours de son évolution. Il-elle, devra, alors être traité par régulateurs de l’humeur.

On peut, en partie, anticiper ce type d’évolution s’il l’on retrouve un grand nombre d’Éléments en faveur de la bipolarité. Dans ce cas, le traitement devra plutôt être un régulateur de l’humeur.

 

Si la Dépression caractérisée est chronique, sans épisodes maniaques ou hypomaniaques, on parle de Dysthymie.

 

3 b) Quel est le mécanisme dominant ?

Les Dépressions sont liées à de nombreux mécanismes, dont l’ « insuffisance » de certains neuromédiateurs. Les caractéristiques de la Dépression peuvent orienter vers le type de neuromédiateur le plus en cause. Ces données sont fragiles mais sont, malgré tout, à prendre en compte puisque le choix d’un traitement ciblant ce neuromédiateur a plus de chances d’être efficace.

Les dépressions « par manque de sérotonine » (« sérotoninergiques ») se caractérisent par : Agitation anxieuse et impulsivité, irritabilité, libido parfois augmentée, passages à l’acte ; dépendance à des toxiques
Troubles alimentaires  ; attirance pour le sucré, augmentation de l’appétit, voire boulimie, ou anorexie

Les dépressions « par manque de noradrénaline » (« noradrénergiques ») se caractérisent par : Fatigue et ralentissement
Augmentation du besoin de dormir

Les dépressions « par manque de dopamine » (« dopaminergiques ») se caractérisent par : Troubles cognitifs (difficultés de concentration (impossibilité de lire, …), de raisonnement ; difficultés pour exprimer clairement ses idées ; hésitations, difficultés à prendre des décisions ; vécu de manque de performances intellectuelles
Absence de plaisir (« anhédonie ») : perte d’intérêts pour le travail, les loisirs ; anesthésie émotionnelle ;  besoin d’être stimulé pour réaliser les activités ordinaires ; absence d’envie. En résumé : apathie plutôt que tristesse, peu d’idées suicidaires ; la souffrance morale est essentiellement sous forme d’angoisses intenses sans objets
Diminution de la souffrance au fil de la journée encore plus marquée que dans les autres dépressions

3 c) La Dépression est-elle « résistante au traitements » ?