L’arrêt d’un antidépresseur doit se faire progressivement pour éviter le risque de syndrome de sevrage
Symptomatologie du syndrome de sevrage
Arrêter un antidépresseur brutalement provoque très souvent, dans les jours qui suivent, des manifestations pénibles :
- Générales : maux de tête, courbatures, fatigue, sueurs, tremblements, palpitations, nausées, douleurs abdominales, perte d’appétit
- Neuro-sensorielles : sensations vertigineuses, sensations de brûlure ou de courant électrique, acouphènes (bruit dans les oreilles), troubles visuels
- Psychiques : troubles du sommeil, anxiété, attaques de panique, impulsivité agressivité, idées suicidaires
Ces symptômes sont liés à un syndrome de sevrage. Ils peuvent être pris à tort pour une rechute anxieuse et dépressive. Contrairement à une rechute, ils disparaissent en quelques jours si l’on reprend le traitement (et les symptômes neuro-sensoriels n’existent habituellement pas dans la dépression).
Ces symptômes s’atténuent en général assez rapidement mais ils peuvent durer plusieurs semaines. Une étude sur 580 patients gênés par un syndrome de sevrage des antidépresseurs a montré une persistance des symptômes pendant au moins deux mois chez 85% d’entre eux.
La Venlafaxine (Effexor) peut donner des symptômes atypiques comme des « éclairs dans la tête », sans gravité mais perturbant si l’on n’est pas prévenu.
Facteurs de risque de syndrome de sevrage
Le risque de syndrome de sevrage est d’autant plus important que :
- le traitement a été long
- le traitement a comporté de fortes doses
- l’antidépresseur a une demi-vie courte (temps pour en éliminer la moitié, sachant qu’il faut 5 demi-vies pour éliminer environ 97% du taux sanguin d’un médicament (et 6 pour en éliminer 100%)). Les trois antidépresseurs aux demi-vie les plus courtes, et donc les plus à risque de syndrome de sevrage, sont :
- Venlafaxine – Effexor (1/2 vie de 5h00 pour la Venlafaxine et de 11h00 pour son métabolite actif (O-Desméthylvenlafaxine)
- Duloxétine – Cymbalta (1/2 vie de 12h00)
- Paroxétine – Déroxat (1/2 vie de 24h00)
- (La SERTRALINE a une demi-vie de 26h00 mais pose pourtant moins de problèmes de sevrage que bien d’autres antidépresseurs)
- (IRS à demi-vie très longue : Fluoxétine (Prozac) 4-6 jours et 4-16 jours pour son métabolite actif la Norfluoxétine. Ces longues demi-vies entraînent une persistance du produit dans l’organisme en moyenne pendant 5 à 6 semaines après l’arrêt du traitement ; Non IRS à demi-vie longue : Vortioxétine (Brintellix) (66 heures))
- La sensibilité au sevrage est variable selon les personnes. Des symptômes de sevrage lors d’un oubli de dose, des échec de sevrages antérieurs sont des indicateurs d’un probable sevrage difficile qui devra demander un protocole particulièrement progressif et lent.
- Inversement, des personnes n’ayant au aucun effet secondaire à l’instauration du traitement (nausées, maux de têtes, vertiges,…), ont souvent peu de difficultés à arrêter le traitement.
- Le sevrage est plus difficile lorsque l’on arrive aux doses les plus faibles. En effet, pharmacologiquement, lorsque l’on met en place le traitement antidépresseur, l’occupation des transporteurs de la Sérotonine (pour sa recapture) se fait rapidement avec de faibles doses (environ 80%), puis l’augmentation des doses s’accompagne d’une hausse minime de l’occupation de ces transporteurs (courbe comparable à la loi de la vitesse de Michaelis-Menten). Il est donc souvent facile de diminuer une dose relativement élevée, et de plus en plus difficile à mesure que la dose diminue. Les paliers doivent donc être de plus en plus progressifs.
Précautions à prendre pour éviter le syndrome de sevrage
- Avant le début du traitement, il est préférable d’éviter les antidépresseurs à demi-vie courte sus-cités, sauf nécessité. La Paroxétine peut être utile en second recours dans les troubles anxieux (mais à éviter en première intention à cause de ce risque de sevrage mais aussi à cause de ses effets anticholinergiques, de ses nombreuses interaction, de son risque de prise de poids, de la suspicion d’effets malformatifs au premier trimestre de la grossesse). La Venlafaxine peut être une ressource après l’échec des IRS tant dans la dépression que dans les troubles anxieux mais à condition de surveiller particulièrement la Tension Artérielle et le cœur.
- Il est important de prévenir le patient, dès le début du traitement, de ne pas arrêter brutalement son traitement, de limiter autant que possible la durée du traitement. Il faut également prévoir d’emblée les modalités d’arrêt.
- L’arrêt doit se faire, en général, au minimum en 4 semaines
Voir ici (deuxième partie de l’article) des protocoles d’arrêt des antidépresseurs en fonction de l’antidépresseur et des conditions du patient.
- Il faut souvent s’aider des formes buvables (qui existent pour Amitriptyline, Citalopram, Escitalopram et Fluoxétine).
MAIS : il faut être sûr de bien comprendre l’utilisation du dispositif doseur (notamment ne pas se tromper entre les millilitres et les milligrammes).
ET il faut tenir compte des différences de biodisponibilité entre la forme buvable et la forme comprimés. Pour le Citalopram, le Résumé des Caractéristiques du Produit indique: « La biodisponibilité de la forme comprimé par voie orale est de l’ordre de 80 %. La biodisponibilité relative de la forme solution buvable est supérieure d’en moyenne 25 % comparativement à la forme comprimé. » Autrement dit, la prise de la même quantité de Citalopram sous forme buvable que sous forme de comprimés conduit en fait à augmenter la dose de Citalopram. (Source : Prescrire, avril 2021, p.289)
- Il peut être nécessaire que le médecin demande au pharmacien de réaliser une « Préparation magistrale » pour avoir des dosage plus faibles (le médecin doit indiquer sur l’ordonnance (en plus des données habituelles, avec l’âge et le poids du patient, « Prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialité équivalente disponible »). Dans ce cas d’adaptation posologique, la préparation magistrale est remboursée. Attention : les préparations magistrales ne sont pas des formes à libération prolongée mais des formes à libération immédiate. Il est souvent nécessaire de répartir la des journalière en plusieurs prises dans la journée.
Précautions à prendre par rapport aux autres médicaments que prend le patient
Les antidépresseurs IRS inhibent certaines enzymes hépatiques (cytochrome P 450) dégradant d’autres médicaments. Ils ont donc tendance à augmenter le taux sanguin de certains médicaments associés, ce qui signifie que leur arrêt peut provoquer une diminution du taux sanguin des médicaments associés, c’est-à-dire un sous-dosage. Ceci peut être particulièrement grave concernant les anticoagulants, les antiépileptiques et les contraceptifs qui étaient associés à l’antidépresseurs. Il est très important de vérifier ce point avant de diminuer un antidépresseur (particulièrement le Déroxat (Paroxétine)).
Il faut également anticiper la disparition d’effets antagonistes avec certains médicaments. Par exemple, les antidépresseurs peuvent faire augmenter la tension artérielle (ou la faire baisser pour certains). Si le patient est hypertendu, il faudra réévaluer son traitement anti-hypertenseur et, peut-être, l’augmenter (ou plus rarement le diminuer).