Médicaments du sommeil et de l’anxiété

 

Benzodiazépines :

• Les Benzodiazépines (BZD) ont des actions anxiolytique, anti-convulsivante, myorelaxante, sédative et amnésiante.

Leur effet myorelaxant et sédatif peut conduire à des chutes, parfois graves. Leur usage prolongé conduit à des troubles de la mémoire et à des dépendances et favoriserait la maladie d’Alzheimer. Elles doivent être utilisées le moins longtemps possible.

Les effets secondaires peuvent être moindre si la molécule et ses éventuels dérivés (« métabolites ») actifs restent peu longtemps dans le corps. Il est donc préférable de choisir une benzodiazépine à « demi-vie » (temps nécessaire à l’élimination de la moitié du produit dans le sang) courte et sans métabolite actif. Cependant, les BZD à demi-vie très courte peuvent être plus sédatives et exposer plus que les autres à des amnésies, du somnambulisme et des conduites automatiques. Selon ces critères, on privilégiera le SERESTA (Oxazépam), qui a une ½ vie de 8h00, ou le TEMESTA (Lorazépam), qui a une demi-vie entre 10 et 20h00. Voir ici les  1/2 vie BZD et ici les 1/2 vie hypnotiques.

Pour traiter une phase d’anxiété, le SERESTA (Oxazépam) est le premier choix. Si l’anxiété est majeure, il est préférable de prendre une dose 3 à 4 fois par jour, à heures fixes, avant que l’anxiété ne s’installe. Si le SERESTA n’est pas assez efficace, le TEMESTA (Lorazépam) peuvent rendre service, si possible en n’en prenant que matin et soir.

 

Pour traiter un trouble du sommeil, les BZD sont une solution pour une courte période si les conditions d’un bon sommeil ne sont pas suffisantes.

– Le SERESTA (Oxazépam) pris une à deux heure avant le coucher est également le premier choix. Si l’on veut avoir un effet anxiolytique qui se prolonge dans la journée, le TEMESTA (Lorazépam) est indiqué (demi)vie entre 10 et 20h00).

– L’HAVLANE (Loprazolam) aide à l’endormissement et à dormir 7-9h00 d’affilée.

– L’IMOVANE (Zopiclone ; apparenté aux BZD) aide à l’endormissement et à dormir 5h-8h00 d’affilée, mais il a un métabolite actif qui peut expliquer de rares cas de somnolence matinale. Il laisse un goût amer dans la bouche au réveil.

– Le VERATRAN (Clothiazépam) peut induire l’endormissement (son action apparaît rapidement) ; il n’agit que 3-4h00.

– le STILNOX (Zolpidem ; apparenté aux BZD) est à éviter car malgré l’absence de métabolites actifs, des effets résiduels le lendemain de la prise sont parfois observés : des centaines d’accidents de la route liés au Stilnox ont été notifiés. De plus, il expose à des risques accrus d’abus, de dépendance, de somnambulisme et de conduites automatiques. Sa prescription répond aux règles des produits stupéfiants.

– le MOGADON, le NUCTALON et le NOCTAMIDE (précurseur du TEMESTA) sont à éviter en raison de leur demi-vie très supérieure à le durée d’une nuit.

L’efficacité des BZD diminue en général après deux à quatre semaines d’usage quotidien.

En cas de prise quotidienne, l’arrêt brusque d’une BZD entraîne souvent des troubles liés au sevrage : anxiété, tremblements, aggravation des troubles du sommeil, cauchemars, et parfois agressivité, hallucinations, confusion mentale, convulsions. Ce qui peut faire croire, à tort, que le médicament était efficace, et incite parfois à continuer d’en prendre. Ces troubles durent parfois plusieurs semaines et sont d’autant plus sévères que la BZD a été prise longtemps et à dose élevée. Les personnes âgées y sont particulièrement sensibles.

En conséquence : l’arrêt d’une BZD doit être très progressif, par exemple d’1/4 de cp toutes deux semaines.

En dehors des BZD et apparentés, pour traiter le sommeil, on peut utiliser :

– le DONORMYL (Doxylamine), un anti-histaminique H1. Il présente peu d’effets secondaires (sauf anticholinergiques : constipation, bouche sèche, confusion chez les personnes âgées, rétention d’urine sur adénome prostatique,…). Vendu sans ordonnance.

– le LAROXYL (Amitryptiline) en gouttes, une heure avant le coucher (anti-dépresseur à partir de 75 gouttes, une dizaine de gouttes suffisent en général pour traiter le sommeil). Effets secondaires anticholinergiques plus marqués qu’avec DONORMYL.

– la MIANSERINE 10mg, à prendre une à deux heures avant le coucher, aide à retrouver un sommeil réparateur (même si elle peut donner des rêves prégnants et une impression de sommeil agité). Peut être sédative le matin. ½ cp peut suffire.

Ces trois molécules ont l’avantage de ne pas donner de dépendance.

– le TERCIAN (Cyamémazine), le THÉRALÈNE (Alimémazine), le LOXAPAC (Loxapine) peuvent rendre service dans certains cas difficiles mais avec tous les risques des neuroleptiques et les risques d’interactions, notamment avec les médicaments cardio-toxiques.

 

L’ATARAX (Hydroxyzine), un anti-histaminique doit être évité en raison de l’importance de ses effets anticholinergiques et de ses risques cardiaques (allongement de la conduction entre les oreillettes et les ventricules (espace QT)).

La MÉLATONINE est censée rendre service aux personnes âgées ou aux patients ayant un TDA/H. Selon la revue Prescrire (novembre 2018, p.835, 836), elle n’est pas plus efficace sur l’insomnie qu’un placébo. Elle expose à des réactions d’hypersensibilité, des malaises, des hypersomnies, des dépressions, des troubles cutanés, des troubles digestifs (dont des pancréatites aigües). La Mélatonine est une hormone aux effets multiples. en plus d’informer l’organisme de l’alternance jour/nuit, elle intervient sur l’humeur, le système immunitaire, la motricité intestinale, le comportement sexuel, la régulation de la température corporelle et le taux d’insuline dans le sang. Les effets à long terme d’une supplémentation ne sont pas connus. En France, la Mélatonine est considérée comme un médicament à partir de 2mg et comme un complément alimentaire en-deça… En Belgique, le statut de médicament commence à 0,3 mg. Aux USA, la Mélatonine a un statut de complément alimentaire quelle que soit la dose…

 

Chez la femme enceinte :

– Les moyens non médicamenteux sont à privilégier

– le DONORMYL (Doxylamine) peut être utilisé en cas d’échec des mesures non médicamenteuses. Elle n’est pas tératogène. Près de la naissance, elle expose le nouveau-né à des effets sédatifs et anti-cholinergiques (perturbation de la succion, retard à l’évacuation du méconium, distension abdominale voire iléus, tremblements, agitation, syndrome de sevrage).

– Les BZD sont déconseillées pendant le premier trimestre de la grossesse (sur-risque de fente labio-palatine (bec de lièvre)). Au-delà, le SERESTA (Oxazépam) peut être utilisé sur de très brèves périodes.

– Les données sont rassurantes concernant le LAROXYL (Amitryptiline). En fin de grossesse, risque de détresse respiratoire, d’hyperexcitabilité, de troubles du tonus, de ralentissement du transit et/ou de sédation chez le nouveau-né.

– La Mélatonine pourrait donner des effets tératogènes.

– Les plantes sont mal étudiées. Elles doivent être évitées au premier trimestre. Au-delà, on peut utiliser la VALÉRIANE mais en extraits aqueux ou hydro-alcooliques et de titre faible.

 

Plantes :

Les extraits aqueux ou alcooliques de titre faible (<30%) de Valériane (Valeriana officinalis) a une balance bénéfices-risques favorable et une certaine efficacité cliniquement démontrée sur les troubles du sommeil. Chez certains personnes elle peut être anticholinergiques (et occasionner notamment des difficultés pour uriner). Elle peut entrainer des dépendances.

D’autres plantes (tilleul, mélisse, oranger, verveine odorante,…) n’ont pas d’efficacité démontrée mais semblent sans effets indésirables.

Sont à éviter le cimifuga (atteintes hépatiques parfois nécessitant une greffe de foie), balotte (toxicité hépatique), Anémone pulsatile (effets neurologiques et rénaux chez l’animal), la Valériane sous forme d’extrait alcoolique à titre élevé et de poudre (suspectés de contenir des dérivés toxiques).

 

 

Sources :

– Premiers choix Prescrire, Mauvais sommeil chez un adulte, décembre 2018.

– Femmes enceintes gênées par un mauvais sommeil, Prescrire mai 218, n°415, p 354 s

– Résumés des Caractéristiques Pharmacologiques des médicaments (in : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/index.php)