Traitement du TDAH

Le Trouble Déficit de l’Attention avec ou sans Hyperactivité est caractérisé par l’association dans des proportions variables de :

Inattention
Agitation
Impulsivité
Procrastination

Le traitement du TDA/H repose sur quatre dimensions plus une

1) Connaissance du TDA/H :

Il est essentiel de « devenir expert en TDA/H » et de faire connaître cette problématique à l’entourage.

• Sites : TDA/H France ; TDA/H.be ; CADDRA (Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Ressource Alliance) plus dirigé vers les professionnels ;

• Livres :

Browm Thomas E, Trouble déficit de l’attention-hyperactivité chez l’enfant et l’adulte, Elsevier Masson, 2019 (Présentation très détaillée)

Vincent A, Mon cerveau a encore besoin de lunettes – le TDAH chez l’adulte, Quebecor, Montréal, 2010 (Conseils pratiques)

Dupagne D, Le retour des zappeurs, 2015 (Présentation très vivante du TDAH, livre facile à lire, utile aussi pour les proches)

Kœltz B, Comment ne pas tout remettre au lendemain, Odile Jacob, Paris, 2006 (Conseils pratiques pour lutter conte la procrastination)

• S’auto-observer précisément, dans la durée, et rapporter ces observations au médecin.

2) Nutrition, hygiène de vie, gestion du stress

Voir fiche Traitement nutritionnel du TDAH et Mesures pour protéger le cerveau, présentées dans la fiche Auto-soin.

3) Mesures pragmatiques pour gérer les symptômes

Sites et livres ci-dessus ; suivi psychothérapeutique si possible.

4) Traitements médicamenteux éventuellement :

Différents traitements sont possibles, mais ils ne doivent être prescrits qu’en cas d’efficacité insuffisante des mesures de psycho-éducation, de gestion du stress, d’hygiène de vie et d’alimentation, en association avec ces mesures et pour une durée limitée.

Si un Trouble Bipolaire est associé au TDA/H, le traitement est d’abord celui du Trouble Bipolaire (en effet, les traitements spécifiques du TDA/H sont souvent mal tolérés et aggravent l’anxiété et l’(hypo-)manie du Trouble Bipolaire.

* Méthylphénidate (RITALINE, QUASYM, CONCERTA, MEDIKINET, …) : « MPH »

Le MPH est les traitement de référence du TDAH. Il est habituellement bien toléré et efficace.

Il inhibe la recapture de la Dopamine et de la Noradrénaline, ce qui augmente la concentration de ces deux molécules entre les neurones (« fente synaptique »). Il appartient à la classe des amphétamines mains contrairement à ces molécules, il n’augmente pas le concentration inter-cellulaire de Dopamine et de Noadrénaline (il n’inhibe pas le transporteur vésiculaire de ces molécules (vesicular monoamine transporter 2, VMAT2)). C’est un stimulant mais qui parallèlement régule le fonctionnement des fonctions exécutives.

RISQUES : Le MPH peut stimuler le cœur et le cerveau : les principaux effets indésirables à surveiller sont d’ordre cardio-vasculaire et neuro-psychiatrique. Le MPH peut également diminuer l’appétit :

Risques cardiovasculaires :

• Risque de troubles du rythme cardiaque, d’hypertension artérielle, d’angine de poitrine, voire d’infarctus du myocarde

=>Pratiquer un examen cardiologique approfondi avant la prescription (contre-indiquée en cas d’anomalie cardiaque structurelle).

=> Surveiller la Tension Artérielle et le pouls à chaque renouvellement d’ordonnance (tous les mois).

=> » Compte tenu de l’augmentation des facteurs de risque cardiovasculaires à partir de 50 ans, une initiation du traitement chez des patients de plus de 50 ans ne pourrait être justifiée que lorsque le TDAH induit un impact professionnel et familial majeur. »

Le méthylphénidate ne doit pas être utilisé chez le sujet âgé. Sa sécurité d’emploi et son efficacité n’ont pas été établies dans cette classe d’âge. RITALINE LP n’a pas été étudiée chez des patients souffrants de TDAH de plus de 60 ans. » (in RCP)

» Un examen cardiaque par un spécialiste devra être rapidement réalisé chez les patients présentant, au cours du traitement par méthylphénidate, des symptômes tels que palpitations, douleurs thoraciques à l’effort, syncope inexpliquée, dyspnée (essoufflement) ou tout autre symptôme évocateur d’une pathologie cardiaque ». (id)

• Troubles cérébbrovasculaires (fréquence indéterminée)

• Risque de valvulopathies cardiaques (comme toutes les amphétamines) ; Risque d’Hypertension Artérielle Pulmonaire (in revue Prescrire)

=> Examen cardiologique régulier

Riques neuro-psychiatriques :

• Riques d’aggravation de troubles psychiatriques pré-existants (aggravation de dépression, idées suicidaires, hypomanies,…)

• Risque de nervosité, anxiété, insomnie,

=> S’auto-observer, consulter régulièrement le prescripteur

Risque de mésusage et de dépendance

=>Surveillance ; Prendre la dose minimale efficace

Risque de diminution de l’appétit et de perte de poids

=> Voir ci-dessous la façon de prévenir et gérer cet effet

Risque d’effets secondaires comme avec tout médicament

(Mais plutôt moins souvent) : troubles digestifs, troubles cutanés, douleurs articulaires, baisse de libido, troubles hématologiques, syndrome de Reynaud (vasoconstriction au niveau des doigts). Les effets indésirables les plus fréquemment rencontrés (≥ 1/10) sont une nervosité, une insomnie, une diminution de l’appétit et des céphalées.

=> Penser au médicament devant toute anomalie

Risque de deux effets secondaires atypiques

• Risque de provoquer une toux chronique

=> Penser au médicament

• Risque de priapisme (érection durable et douloureuse : si ne passe pas en urinant, se rendre au service des Urgences)

Pour prévenir ces différents risques, la prescription doit être précédée de :

Dépistage d’éventuelles pathologies psychiatriques du patient ou dans sa famille
Évaluation du sommeil
Évaluation cardio-vasculaire (interrogatoire sur les antécédents personnels et familiaux, mesure de la tension artérielle et du pouls ; éventuellement ECG et échographie cardiaque).
- « Les patients chez lesquels un traitement par psychostimulants est envisagé devront être soigneusement interrogés quant à leurs antécédents (y compris leurs antécédents familiaux de mort subite cardiaque ou inexpliquée, ou d’arythmie maligne ou d’arythmie ventriculaire) et être soumis à un examen médical rigoureux, afin de rechercher la présence d’une cardiopathie. Un examen cardiaque spécialisé devra ensuite être réalisé si les résultats initiaux font suspecter une cardiopathie ou de tels antécédents. Un examen cardiaque par un spécialiste devra être rapidement réalisé chez les patients présentant, au cours du traitement par méthylphénidate, des symptômes tels que palpitations, douleurs thoraciques à l’effort, syncope inexpliquée, dyspnée ou tout autre symptôme évocateur d’une pathologie cardiaque. » (RCP)
Ne pas associer à des médicaments augmentant la tension artérielle
Mesure du poids et le la taille surtout pour les enfants

Il est souhaitable de vérifier la tension artérielle et le pouls à chaque consultation. « Les patients qui développeraient des symptômes évocateurs de troubles cardiaques au cours du traitement par méthylphénidate devront être examinés rapidement par un cardiologue. » (RCP)

CONTRE-INDICATIONS :

Trouble bipolaire non traité (risque de provoquer un épisode maniaque ou mixte) ; dépister systématiquement un Trouble Bipolaire caché derrière une dépression)
Schizophrénie
Hypertension artérielle sévère
Troubles cardiaques pré-existants (faire un bilan cardiaque préalable)
Hyperthyroïdie
Accident vasculaire cérébral
Glaucome
Phéochromocytome
Hypersensibilté à la substance active ou à un des excipients ; allergie au blé, autre que maladie cœliaque
Ne pas associer aux médicaments stimulant les récepteurs à l’adrénaline (même les médicaments pour déboucher le nez).
Ne pas associer aux antidépresseurs IMAO

GROSSESSE ET ALLAITEMENT

Le Méthylphénidate augmente le risque de malformations cardiaques pendant le premier trimestre de la grossesse. Il ne doit pas être prescrit pendant la grossesse. Sa prescription chez les femmes en âge de procréer nécessite la mise en place d’une contraception efficace.

Par ailleurs :

Comme toutes les amphétamines, le Méthylphénidate diminue la perfusion placentaire ce qui expose à des retards de croissance intra-utérins, des infarctus placentaires, des hypertensions artérielles gravidique, voire à des morts fœtales (Prescrire, novembre 2023).
Des cas de toxicité cardiorespiratoire néonatale, notamment des tachycardies et des détresses respiratoires fœtales, ont été rapportés dans le cadre des notifications spontanées.

le Méthylphénidate passe dans le lait maternel. Il est donc préférable de l’éviter pendant l’allaitement.

GESTION DU TRAITEMENT :

La tolérance et l’efficacité du Méthylphénidate sont en général bonnes moyennant les précautions ci-dessus et une adaptation individualisée du traitement avec les éléments suivants :

• Les sensibilités individuelles sont très variables. Il faut commencer par de faibles doses et augmenter progressivement. La posologie maximale est de 60 mg par jour.

• Il est possible d’avoir, au début, une bonne réponse à une dose moyenne mais qui ne dure pas. Il faut alors augmenter la posologie.

• On peut commencer par RITALINE, libération immédiate, 10mg, (effet au bout d’une demi-heure habituellement ; durée d’action 4h00), une prise le matin, une autre à midi et éventuellement une troisième, moins forte, vers 16h00.

• Il est également possible de commencer le traitement d’emblée par une forme à libération prolongée (LP). Les formes LP diminuent les fluctuations des concentrations sanguines de Méthylphénidate au fil de la journée.

Particularités des formes LP :

Libération de la dose :

CONCERTA LP : l’effet apparaît en général en 1 à 2 heures (ce qui peut être gênant si l’on veut un effet rapide) et dure environ 12 heures
MÉDIKINET, QUASYM, RITALINE LP : l’effet apparait aussi rapidement qu’avec un comprimé à libération immédiate et une deuxième partie de la dose est délivré après 3-4h00 (au sens strict, plus de « libération prolongée », il s’agit de « libération modifiée »). Leur action dure environ 8h00. (Ces formes devraient plutôt être appelée à « Libération Différée » que à « Libération Prolongée » qui indique une diffusion régulière sur toute la journée).

Effet de fin de dose : Avec MÉDIKINET, QUASYM et RITALINE LP il peut arriver que les symptômes soient moins bien contrôlés à partir de 15-16h00. Dans ce cas, on peut soit rajouter du Méthylphénidate à libération immédiate (LI) vers 16h00, qui agit 4h00, soit donner une partie de la dose LP à 8h00 et l’autre à midi, soit essayer le CONCERTA.

Effet rebond : Chez certains patients, l’effet du Méthylphénidate LP s’arrête brutalement et laisse place au bout de 7 à 8h00 à un tableau de TDAH amplifié, parfois sévère (tension interne, agitation, anxiété, ou repli dépressif). Dans ces cas, il faut soit essayer le CONCERTA LP qui est réputé donner moins d’effet rebond, soit donner du Méthylphénidate LI une demi-heure à une heure avant l’heure d’apparition de l’effet rebond, soit, plus simplement renoncer à la forme LP et revenir à la forme LI. Il est également possible de répartir la forme LP en deux prises, le matin et à midi.

La prise d’une forme LP, sauf RITALINE LP et CONCERTA, doit impérativement être réalisée en même temps qu’un petit-déjeuner conséquent, sinon la libération du Méthylphénidate est beaucoup plus importante le matin, ce qui risque de donner des effets secondaires le matin et un épuisement rapide de l’effet l’après-midi.

L’effet indésirable le plus fréquent est la diminution de l’appétit à midi. Dans ce cas, il est souvent préférable de revenir à la forme à libération immédiate, vers 7-8h00, pour avoir un appétit normal quatre heures plus tard, au moment du déjeuner, puis prendre une deuxième prise après le déjeuner. (De plus, la RITALINE LI représente un coût de traitement moindre que les formes LP). Ne pas prendre le traitement pendant les fins de semaines et les vacances pour récupérer du poids.

Particularités des gélules et des comprimés LP :

MEDIKINET, QUASYM et RITALINE LP peuvent être administrés soit sous forme de gélule intacte, soit après ouverture de la gélule et saupoudrage de son contenu sur de la compote ou d’autres aliments de même consistance qui sont ensuite immédiatement avalés sans être mastiqués.

Les comprimés de CONCERTA LP sont très gros (de 12 à 15 mm de long et 5 à 7 mm de large selon le dosage). Ils font courir un risque particulier d’obstruction gastro-intestinale.

MEDIKINET permet une mise en place du traitement à très faibles doses car il présente une forme à 5mg (on peut commencer, par exemple, par 5mg la 1ère semaine, puis 10mg la deuxième semaine, puis 20mg).

• Il est souhaitable de ne pas prendre le Méthylphénidate tous les jours.

• Il est possible de prendre une dose faible les journées simples et plus forte les jours où le besoin de concentration est plus important.

• Le traitement doit être pris pour une durée limitée. » S’agissant de la durée de traitement, l’efficacité et la sécurité d’emploi du méthylphénidate au-delà de 12 mois n’ont pas été évaluées de façon systématique ; il est nécessaire et souhaitable que la durée du traitement par méthylphénidate soit limitée, la balance bénéfice/risque à long terme du méthylphénidate n’ayant pas été évaluée de façon systématique. En cas d’utilisation du traitement sur une période au-delà de 12 mois, une réévaluation régulière de l’utilité à long terme du traitement devra être effectuée en mettant en place des périodes sans traitement pour pouvoir évaluer le fonctionnement du patient en l’absence de celui-ci. Il est recommandé d’interrompre le traitement par méthylphénidate au moins une fois par an pour évaluer l’état du patient. » (HAS, RCP)

La prescription initiale et les renouvellements annuels de méthylphénidate sont réglementairement réservés aux spécialistes et/ou services hospitaliers spécialisés en neurologie, en psychiatrie ou en pédiatrie. La prescription de se fait sur une ordonnance sécurisée, rédigée à la main et en toutes lettres, pour une durée maximale de 28 jours. L’ordonnance n’est valable que 3 jours. En cas de renouvellement, le médecin peut indiquer sur l’ordonnance « chevauchement autorisé » pour éviter au pharmacien de décompter des comprimés. Il est aussi possible de préciser « délivrance en une seule fois ».

À noter :

Le MPH était, jusqu’à une date récente, indiqué uniquement dans le traitement du TDAH des enfants.

La forme RITALINE LP a obtenu une Autorisation de Mise sur le Marché et donc son remboursement (sous forme de RITALINE LP, à la demande du Laboratoire Novartis) pour les adultes le 2 juin 2022 : voir article 2, paragraphe 7 de cet arrêté, après un avis favorable de la commission de transparence de l’HAS du 27 octobre 2021 (qui a conclu à un « Service Médical Rendu » important).

Les formes CONCERTA et MÉDIKINET ont aussi l’AMM pour les adultes.

En revanche, les formes RITALINE à libération immédiate et QUASYM n’ont pas l’AMM pour les adultes dans le Résumé des Caractéristiques Pharmacologiques (consulté pour la dernière fois en juillet 2024). En conséquence, pour la prescription de ces formes, le médecin est tenu de noter sur l’ordonnance « hors AMM » et le patient n’est pas remboursé.

À noter également : Au cours d’un contrôle anti-dopage, le méthylphénidate peut donner des résultats faussement positifs lors de la recherche d’amphétamines. Il est recommandé d’avoir son ordonnance sur soi pour la présenter en cas de contrôle routier avec recherche de consommation de substances toxiques.

* Bupropion (ZYBAN)

* Atomotexine (STRATERRA)

inhibiteur de la recâpturè de la noradrénaline ; peut augmenter la tension artérielle ; non disponible en France