TDAH Traitement

Le traitement du TDA/H repose sur quatre dimensions

1) Protéger le cerveau

• Il est essentiel de mettre en place toutes les mesures exposées dans la fiche Auto-soin et dans la fiche Traitement nutritionnel du TDAH.

• Il est également essentiel de traiter les co-morbidités psychiatriques (dépression, trouble bipolaire, anxiété, stress,…) et somatiques.

• La Cohérence cardiaque devrait être pratiquée systématiquement car elle permet de réduire le niveau basal d’anxiété et d’améliorer ainsi l’attention.

• L’acupuncture peut, dans certains cas, être très efficace pour améliorer le fonctionnement mental et physique.

2) Connaître le TDA/H

Il est essentiel de « devenir expert en TDA/H » et de faire connaître cette problématique à l’entourage.

• Voir sur ce site : TDA/H

• Autres sites : TDA/H France ; TDA/H.be ; CADDRA (Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Ressource Alliance) plus dirigé vers les professionnels

• Livres :

Browm Thomas E, Trouble déficit de l’attention-hyperactivité chez l’enfant et l’adulte, Elsevier Masson, 2019 (Présentation très détaillée)

Revol Olivier, On se calme, Ed JCL Lattes, 2013 (Présentation vivante, facile à lire, exhaustive et pratique)

Vincent A, Mon cerveau a encore besoin de lunettes – le TDAH chez l’adulte, Quebecor, Montréal, 2010 (Conseils pratiques)

Dupagne D, Le retour des zappeurs, 2015 (Présentation très vivante du TDAH, livre facile à lire, utile aussi pour les proches)

Kœltz B, Comment ne pas tout remettre au lendemain, Odile Jacob, Paris, 2006 (Conseils pratiques pour lutter conte la procrastination)

• Podcast : Psycauserie ; France Culture

• S’auto-observer précisément, dans la durée.

3) Gérer les symptômes

3-1 Gérér les troubles attentionels

Points de repères pratiques sur la mémoire (Lecture optionnelle)

Notre mémoire est extrêmement performante pour reconnaître (par exemple, la plupart ds gens peuvent reconnaître sans efforts une personne inconnue rencontrée une seule fois à la boulangerie une semaine avant) mais notre mémoire est peu performante pour rappeler les souvenirs (la plupart des gens auront du mal à se représenter le visage de cet inconnu même le lendemain). Nous pouvons entraîner notre mémoire pour faciliter le rappel.

Il faut distinguer « mémoire de travail » (immédiate) et « mémoire à long terme.

La « mémoire de travail » permet de retenir des informations sur un temps bref, le temps de réaliser une tâche. Il se produit un « encodage » de ce qui doit être retenu.

L’encodage présente les caractéristiques suivantes :

- - - Il est tributaire de l’attention, du calme, de la non précipitation (fonction exécutive inhibitrice)
    - Nous pouvons retenir jusqu’à 7 éléments séparés (comme si nous disposions d’un petit bloc avec sept petites pages). Chaque élément séparé occupe une page (par exemple un chiffre, un mot) mais nous pouvons associer plusieurs éléments pour qu’ils n’en fasse qu’un seul et n’occupe qu’une page (par exemple si on revient 2 puis 4 puis 9, cela occupe trois pages ; si on retient le nombre 249, cela n’occupe plus qu’une seule page)
    - Nous retenons beaucoup plus facilement :
      - Ce que nous faisons l’effort de conscientiser
      - Ce qui est associé à un trajet (car notre cerveau pendant le sommeil passe en revue tous les itinéraires parcourus pendant la journée)
      - Ce qui est associé à une émotion positive ou négative, ce qui est investi affectivement
      - Ce qui est associé à des mouvements, à une chanson, à une image
      - Ce qui est associé à un autre élément, ce qui est regroupé par catégories
      - Ce qui nous motive
      - Ce qui a du sens

Pour passer de cette mémoire immédiate à la mémoire à long terme, il faut « consolider » l’encodage, puis le « rappeler ».

La consolidation est facilitée par :

- - - - Le sommeil
      - L’exercice physique
      - Une bonne nutrition
      - Le calme
      - La révision fractionnée (revoir le lendemain, puis trois jours après, etc.)
      - Les échanges sur le sujet mémorisé

Le rappel doit être entretenu par la mobilisation régulière des notions apprises.

Gérer les troubles attentionnels pour l’étude

–> Gérer les stimuli externes :

Avoir, si possible, un bureau isolé. Si ce n’est pas possible, mettre des bouchons d’oreilles, voire une capuche
Éliminer les sources de distraction : ne pas travailler face à la fenêtre ; mettre son téléphone dans une autre pièce ou le mettre en mode « concentration » (supprimer tous les sons et notifications sauf les appels urgents), couper les notifications sur l’ordinateur
On peut s’aider de « marqueurs de concentration » : enlever certains objets sur le bureau, en mettre d’autres reliés au travail (un verre d’eau, un symbole qui encourage,…), voire mettre un vêtement particulier (certains mettent une casquette pour indiquer la détente et un chapeau pour indiquer le travail). Tout ceci pour se conditionner à travailler.
Pré-déterminer le temps de travail :
- Se fixer, par exemple de travailler deux heures, de sorte de ne pas se décourager et de se mobiliser ponctuellement
- Faire une pause de 5-10 mn chaque heure et faire exercice physique pendant ce temps (ce qui aide à décharger le besoin de bouger et favorise la mémorisation), voire faire des pauses de 5mn toutes les 25 mn.
- Pour s’encourager encore davantage, utiliser la technique du minuteur (parfois appelée technique du Pomodoro)
  - Dans l’environnement calme et sans distraction sus-décrit, programmer un minuteur sur 25 mn
  - Avoir un papier et un crayon ; Si des pensées parasites se produisent, les noter sur la feuille et ne plus y penser
  - Travailler pendant 25 mn, jusqu’à ce que retentisse la sonnerie
  - Faire 5mn de pause (faire ce que l’on veut, même regarder le téléphone mais seulement pendant 5 mn)
  - Puis recommencer une séance d’une demi-heure : 25 mn de travail, 5 mn de pause et éventuellement une troisième séance, celle-ci suivie d’une pause plus longue

–> Gérer les stimuli internes :

Gérer les émotions en direct : conscientiser le plus possible ses émotions, utiliser la respiration et d’autres moyens pour les contenir : voir gérer le stress.

–> Gérer les décrochages de l’attention : si l’on arrive pas à revenir au travail en ayant noté la pensée parasite, ou si le décrochage n’est pas lié à une pensée parasite, il est bon de faire une brève pause (d’une durée déterminée) et faire une activité physique ; si ce n’est pas possible, il est parfois efficace de faire une partie de Tétris.

–> Faire un plan de travail et en parler à un proche à qui on montre le travail arrivé à échéance

–> Fixer une limite de temps pour réaliser une tâche (par exemple une demi-heure) et s’arrêter ue fois le temps écoulé même si l’on pense que l’on peut continuer

–> Favoriser la motivation :

Idéalement, la motivation est maximale lorsque nous sommes confrontés à une tâche qui nous plait et qui représente un défi abordable. Pour les études et encore plus pour choisir un métier, il est capital de se mettre dans ces conditions.
Notre motivation est stimulée de façon extrinsèque (obtenir des bonnes notes, gagner de l’argent,…) et intrinsèque (acquérir un savoir, une compétence, pouvoir être utile aux autres). Il est nécessaire de s’attribuer des récompenses après les réussites (voir plus bas dans le paragraphe Procrastination).

–> Utiliser les techniques d’apprentissage :

Faire des résumés des cours sur ordinateur dans une couleur, par exemple le bleu. Se les réciter en le dévoilant progressivement et mettre en rouge ce qui n’a pas été retenu. Lors de la prochaine révision, remettre en beu les passages rouges que l’on a retenus depuis la dernière révision.
Organiser ce que l’on doit retenir de manière logique (méthode de mind mapping ou du « schéma araignée » : sur une feuille faire des bulles contenant les notions et les relier entre elles)
Utiliser des fiches que l’on classe d’une boîte à une autre au fur et à mesure de l’acquisition des notions qu’elles portent (flashcards). On révise en relisant ce qu’il y a dans les boîtes en les prenant dans l’ordre, ce qui fait réviser davantage les fiches encore non assimilées.
Pour apprendre par cœur :
- Faire des liens avec ce que l’on doit retenir et des souvenirs personnels, des images
- Utiliser des moyens mnémotechniques (par exemple des acronymes constitués du début de chaque mot à retenir; enchaîner les mots à retenir en se construisant une histoire)
- Visualiser l’emplacement des mots sur la page
- Utiliser des fiches avec une question d’un côté et la réponse de l’autre
- Pour apprendre des notions brèves dans l’ordre (mots, chiffres, dates d’histoire, successions de dynasties, d’éléments anatomiques, etc.) : méthode des lieux. Il s’agit de préalablement mémoriser clairement un trajet dans son appartement ou autre, par exemple : chambre, couloir, toilettes, salle de bains, escalier, salon, entrée, garage, portail, rue,… Pour retenir, par exemple, une liste de mots, il faut associer chaque mot de la liste à apprendre à chacune des pièces en y ajoutant un ou plusieurs éléments amusants associés à ce que l’on doit retenir. Par exemple, pour retenir ciboulette, banane, bureau, orange, vestiaire, ami, ordinateur, verre, crayon, téléphone, on peut penser à son lit décoré avec de la ciboulette, attention à ne pas glisser sur une peau de banane dans le couloir, situation cocasse d’avoir son bureau dans les toilettes, prendre un bain avec des oranges flottantes, descendre l’escalier en mettant sa veste, recevoir un ami dans le salon, prendre son ordinateur posé sur une chaise dans l’entrée avant de partir, balayer du verre cassé dans le garage pour éviter la crevaison, écrire un mot sur le portail pour le facteur et téléphoner à quelqu’un dans la rue.
- Pour certaines personnes : retenir un texte en le mimant ou le mettant en musique

Quelles que soient les techniques utilisées, il faut :

Ne pas étudier à la dernière minute et pendant des plages horaires trop longues
Ne pas réduire le temps de sommeil pour étudier davantage (le sommeil est nécessaire pour être en forme et pour la mémorisation ; ce qui est « gagné » en veillant pour étudier est perdu en efficacité le lendemain)
Ne pas diminuer le temps d’activité physique pour étudier (l’activité physique est également très utile pour mémoriser)
Réviser de manière espacée dans le temps : apprendre la leçon , réviser le lendemain, puis à 3 jours, 7 jours, 3 semaines,…
Utiliser la technique sans doute la plus efficace : expliquer à d’autres ce que l’on a appris et répondre à des questions (intérêt des exposés, du travail en groupe ou simplement d’expliquer à ses proches ce que l’on apprend)

Il est nécessaire d’entraîner sa mémoire. La pratique régulière des exercices cognitifs du remarquable site Happyneuron peut être très efficace pour rééduquer notamment l’attention, la mémoire et la fonction inhibitrice défaillantes dans le TDA/H.

Gérer les troubles attentionnels pour l’organisation quotidienne

Il est capital de noter toutes les choses à faire, soit sur un organiser, un agenda ou carnet (le moyen le plus abouti est sans doute le « Bullet Journal« ) soit grâce à une application de gestion de taches.
Réaliser un planning pour chaque journée avec des plages de temps bloquées pour reposer le corps et l’esprit (marche, jeux comme le Tétris, etc.)
L’utilisation de « Post’it » et de rappels sur le téléphone sont très utiles.
Faire les choses toujours dans le même ordre (par exemple pour ne rien oublier le soir : commencer par sortir la poubelle, puis fermer la porte d’entrée, puis mettre les clés à tel endroit, puis éteindre la box internet, etc.)
Associer des choses à faire à d’autres activités (par exemple prendre son traitement à tel repas, faire le repassage pendant elle émission hebdomadaire, lancer une lessive avant tel repas pour associer le fait de l’étendre au rangement du repas, etc.)
Avoir le moins d’affaires possible et avoir une place pour chaque chose ; utiliser des casiers qui laissent voir leur contenu (par exemple en plastique transparent)
S’entraîner à conscientiser où l’on pose ses affaires (par exemple, en bricolant, prendre le temps de se dire « je pose ce tournevis sur le rebord de la fenêtre » et visualiser cet emplacement).

3-2 Gérer la procrastination

La procrastination peut avoir plusieurs causes, souvent intriquées.

Charge mentale excessive

L’esprit est dispersé dans de multiples pensées et distractions jusqu’à être paralysé par la charge mentale que cela représente.

Les mesures sus-décrites pour étudier, mémoriser et gérer la vie quotidienne aident déjà à diminuer la « charge mentale ». Celle-ci peut encore être diminuée en :

- Se fixant comme règle de traiter immédiatement les affaires qui peuvent l’être en moins de cinq minutes. Ceci peut, peut-être causer un léger retard mais fait gagner beaucoup de temps, libère l’esprit et procure un apaisement
- Commençant par les tâches les plus difficiles, dès le matin, éventuellement en la préparant la veille

Perfectionnisme

Pour contrer le perfectionnisme, on peut :

Définir clairement le but de chaque tâche (par exemple faire passer tel message lors d’une formation) et s’engager à arrêter quand la tâche est « terminée » (c’est-à-dire lorsque l’objectif utilitaire est atteint) et non lorsqu’elle est « parfaite ».
Penser que les gens ne vont pas regarder si le travail est parfait ou non mais sur l’utilité qu’il aura pour eux. Se donner des plages de temps fixes à ne pas dépasser pour réaliser une tâche.
Si cela ne suffit pas, il faut consulter un psychiatre

Les trois causes les plus fréquentes sont le manque de motivation, la peur de l’échec et le contexte de travail défavorable

Manque de motivation

Moyens pour renforcer la motivation :

- Identifier le moment de la journée où la productivité, la concentration sont au plus haut et commencer les activités à ce moment là.
- Découper le travail en tâches
  - Plus courtes, réalisable en une ou deux heures maximum. Ceci est fondamental pour ne pas s’auto-décourager. Par exemple, » faire le ménage dans toute la maison » peut être une tâche écrasante qui conduit à l’éviter. En revanche, si l’on se dit « je vais faire le ménage du salon », en une heure (en se fixant une alarme), puis je ferai ensuite telle chose agréable, cela change la perspective.
  - Claires : bien définies, précises, évaluables
  - Adaptées à ses compétences (pouvant représenter un défi stimulant mais pas disproportionné)
  - Qui ont du sens : notre cerveau ne peut pas se mobiliser pour des actions auxquelles nous n’adhérons pas entièrement. Si les tâches sont obligatoires et ne font pas sens d’emblée, il faut utiliser son imagination pour se représenter de façon précisé l’impact de ce que l’on a à faire et aller au-delà des premiers aspects pénible (par exemple pour remplir la déclaration d’impôts, on peut penser aux réalisations positives que va permettre l’impôt, comme la création d’une école etc., si on n’y arrive pas, il faut penser aux 10% de pénalités que l’on va économiser et imaginer quoi faire avec somme et ressentir les émotions positives que cela procurera.)
- S’auto-récompenser est indispensable pour trouver de la motivation
  - Prévoir de s’offrir quelque chose d’agréable lorsque l’on arrive à réaliser une tâche précisément définie (par exemple : je vais faire telle partie définie de ce travail, en un temps prédéfini, puis je m’offrirai un chocolat chaud, un épisode d’une série, etc. une fois seulement le travail terminé). La récompense doit être réaliste et obtenue dans un délai de moins de 24 heures après la réussite.
  - Après chaque « victoire », chaque action réalisée, il faut « célébrer » cette réussite : conscientiser le bienfait que cela apporte en prenant quelques minutes pour se réjouir. Cela modifie peu à peu le rapport aux tâches à réaliser et permet de les envisager positivement
  - Profiter de l’élan d’avoir réalisé quelque chose de motivant pour réaliser dans la foulée les choses moins motivantes
  - Utiliser éventuellement une application comme Habitica qui permet, de manière ludique, sous forme d’un jeu de rôle, d’être récompensé en ancrant de bonnes habitudes
- Utiliser la visualisation pour renforcer la motivation à moyen-long terme : pour se motiver pour un projet plus lointain (par exemple réussir tel examen pour accéder à tel métier), on peut se mettre dans un endroit calme, visualiser cette réussite et s’entraîner à ressentir les émotions positives qu’elle procurera (fierté, joie, enthousiasme, etc.). Si on prend l’habitude de faire cet exercice une à deux fois par jour pendant quelques minutes, cela entraîne notre cerveau à désirer cet objectif et mobilise inconsciemment des ressources mentales pour atteindre cet objectif. Cette motivation à long terme doit évidemment s’articuler avec le fait de découper le processus en petites étapes accessibles comme décrit ci-dessus.

Peur de l’échec

Lorsque des échecs ont été vécus de manière douloureuse, le cerveau « nous protège » en nous empêchant d’agir pour éviter la confrontation à un possible échec.

Il est possible de surmonter cette peur en rééduquant son cerveau.

Si l’on n’a pas de fragilités psychologiques (notamment pas d’État de Stress Post-Traumatique) cela peut se faire par soi-même par les exercices de visualisation expliqués dans ce remarquable Podcast sur la procrastination (Podcast Cher cerveau, juillet 2024) à partir de 21ème mn.
(Certaines personnes arrivent à surmonter leur peur de l’échec relationnel en se relaxant, en visualisant la scène de l’échec qui les a marquées et en imaginant ce qu’elles auraient pu dire pour une issue plus heureuse. Elles acquiert ainsi des compétence transposables dans une future situation du même type et appréhendent moins ce type de situation. )
Dans le cas de fragilité psychologique, il est préférable de consulter un psychologue spécialisé en TCC ou EMDR.

Contexte de travail défavorable

Pour être encouragé à ne pas procrastiner, il faut se mettre dans les bonnes conditions de travail décrites ci-dessus, au calme, sans distractions, en fractionnant le travail.

3-3 Gérer l’impulsivité

L’impulsivité et l’hyper-réactivité sont nettement réduites par :

Le repos
L’absence de surcharge d’activité, l’absence de stress
L’étayge affectif (conjoint, amis)

Lutter contre l’impulsivité :

Être conscient de ce problème, le reconnaître, en reconnaître l’éventuelle dangerosité
Repérer les situations à risques (soirées alcoolisées, moments de déprime, moments de solitude, etc.) ; essayer de les éviter ou de les aménager
Faire connaître ce problème aux proches et leur demander leur aide
Prendre l’habitude de laisser passer la nuit et d’échanger avec un proche avant de prendre une décision importante
Si l’impulsivité concerne des achats intempestifs, remettre ses moyens de paiement à un proche
Si l’impulsivité concerne le risque suicidaire, mettre en place les mesures décrite dans la fiche risque suicidaire, notamment appeler le 3114

Lutter contre l’hyper-réactivité (accès de colère disproportionnés et instantanés) :

Être conscient de ce problème, le reconnaître, reconnaître que cela peut blesser les autres
Repérer les situations qui déclenchent l’impulsivité, tenter de les éviter
Essayer de s’isoler le temps de l’accès de colère (crier et jurer dans son coin permet de se défouler puis de revenir vers les autres une fois le calme revenu en soi)
Ne pas se justifier
Expliciter ce problème aux proches, à froid, à distance de ces réactions et dans l’après-coup de ces réactions (dire par exemple : « je ne m’énerve pas contre toi mais contre tel situation, contre tel objet, contre moi-même » ; « tu connais mon impulsivité, cela ne dure pas, je reviens à moi et à nous rapidement »)

4) Prendre un traitement si besoin

Différents traitements sont possibles, mais ils ne doivent être prescrits qu’en cas d’efficacité insuffisante des mesures ci-dessus et pour une durée limitée.

Si un Trouble Bipolaire est associé au TDA/H, le traitement est d’abord celui du Trouble Bipolaire (en effet, les traitements spécifiques du TDA/H sont souvent mal tolérés et aggravent l’anxiété et l’(hypo-)manie du Trouble Bipolaire.

* Méthylphénidate (RITALINE, QUASYM, CONCERTA, MEDIKINET, …) : « MPH »

Le MPH est les traitement de référence du TDAH. Il est habituellement bien toléré et efficace mais comporte des risques. Il ne doit être prescrit que si les traitements nutritionnels et cognitivo-comportementaux indiqués ci-dessus sont ou risquent d’être insuffisants. Il faut l’utiliser comme un facilitateur de la mise en place de ces traitements, de sorte qu’il puisse ne pas être prescrit dans des durées longues. Il ne doit être pris que les jours où il est indispensable.

Le MPH inhibe la recapture de la Dopamine et de la Noradrénaline, ce qui augmente la concentration de ces deux molécules entre les neurones (« fente synaptique ») et aussi dans la circulation sanguine générale. Il appartient à la classe des amphétamines mais contrairement à ces molécules, il n’augmente pas le concentration inter-cellulaire de Dopamine et de Noadrénaline (il n’inhibe pas le transporteur vésiculaire de ces molécules (vesicular monoamine transporter 2, VMAT2)). C’est un stimulant mais qui parallèlement régule le fonctionnement des fonctions exécutives.

RISQUES : Le MPH peut stimuler le cœur et le cerveau : les principaux effets indésirables à surveiller sont d’ordre cardio-vasculaire et neuro-psychiatrique. Le MPH peut également diminuer l’appétit :

Risques cardiovasculaires :

• Risque de troubles cardio-vasculaires : Une étude, parue dans le JAMA (Zhang T et al, Mars 2024), a montré clairement une augmentation du risque d’hypertension artérielle, de troubles du rythme cardiaque, d’angine de poitrine, d’infarctus du myocarde, d’insuffisance cardiaque, de troubles thrombo-emboliques et d’accidents vasculaires cérébraux à court terme, après 6 mois d’utilisation (1,51 événement pour 10 000 personnes-semaine chez les personnes sous Méthylphénidate contre 0,77 pour les personnes témoins). Une autre étude parue dans la même revue prestigieuse (Zhang et al, Nov 2023) a montré l’amplification de ce risque avec la durée du traitement, surtout après deux années d’exposition, par exemple, le risque d’hypertension artérielle est apparu deux fois plus important après 5 années d’exposition au MPH. Le risque a été constaté à partir de 45 mg par jour (alors que la dose maximale autorisée est de 60 mg). Aucun différence n’a été constatée entre les personnes ayant des antécédents cardio-vasculaires et celles n’en ayant pas (probablement parce que celles ayant déjà eu des problèmes cardio-vasculaires étaient mieux suivies et contrôlaient mieux les risques cardio-vasculaires).

Ce risque nécessite plusieurs précautions :

Éviter de prescrire le MPH après 50 ans ; » Compte tenu de l’augmentation des facteurs de risque cardiovasculaires à partir de 50 ans, une initiation du traitement chez des patients de plus de 50 ans ne pourrait être justifiée que lorsque le TDAH induit un impact professionnel et familial majeur. Le méthylphénidate ne doit pas être utilisé chez le sujet âgé. Sa sécurité d’emploi et son efficacité n’ont pas été établies dans cette classe d’âge. RITALINE LP n’a pas été étudiée chez des patients souffrants de TDAH de plus de 60 ans. » (in RCP)
Surveillance régulière :
- =>Pratiquer un examen cardiologique approfondi avant la prescription (contre-indiquée en cas d’anomalie cardiaque structurelle).
- => Surveiller la Tension Artérielle et le pouls à chaque renouvellement d’ordonnance (tous les mois).
- => » Un examen cardiaque par un spécialiste devra être rapidement réalisé chez les patients présentant, au cours du traitement par méthylphénidate, des symptômes tels que palpitations, douleurs thoraciques à l’effort, syncope inexpliquée, dyspnée (essoufflement) ou tout autre symptôme évocateur d’une pathologie cardiaque ». (id)
- => surveillance annuelle du taux sanguin de sucre, cholestérol, lipides
Mettre en place soigneusement toutes mes mesures hygiène-diététiques de prévention des risques cardio-vasculaires

• Risque de valvulopathies cardiaques (comme toutes les amphétamines) ; Risque d’Hypertension Artérielle Pulmonaire (in revue Prescrire)

=> Examen cardiologique régulier

Riques neuro-psychiatriques :

• Riques d’aggravation de troubles psychiatriques pré-existants (aggravation de dépression, idées suicidaires, hypomanies,…)

• Risque de nervosité, anxiété, insomnie,

=> S’auto-observer, consulter régulièrement le prescripteur

Risque de mésusage et de dépendance

=>Surveillance ; Prendre la dose minimale efficace

Risque de diminution de l’appétit et de perte de poids

=> Voir ci-dessous la façon de prévenir et gérer cet effet

Risque d’effets secondaires comme avec tout médicament

(Mais plutôt moins souvent) : troubles digestifs, troubles cutanés, douleurs articulaires, baisse de libido, troubles hématologiques, syndrome de Reynaud (vasoconstriction au niveau des doigts). Les effets indésirables les plus fréquemment rencontrés (≥ 1/10) sont une nervosité, une insomnie, une diminution de l’appétit et des céphalées.

=> Penser au médicament devant toute anomalie

Risque de deux effets secondaires atypiques

• Risque de provoquer une toux chronique

=> Penser au médicament

• Risque de priapisme (érection durable et douloureuse : si ne passe pas en urinant, se rendre au service des Urgences)

Pour prévenir ces différents risques, la prescription doit être précédée de :

Dépistage d’éventuelles pathologies psychiatriques du patient ou dans sa famille
Évaluation du sommeil
Évaluation cardio-vasculaire (interrogatoire sur les antécédents personnels et familiaux, mesure de la tension artérielle et du pouls ; éventuellement ECG et échographie cardiaque).
- « Les patients chez lesquels un traitement par psychostimulants est envisagé devront être soigneusement interrogés quant à leurs antécédents (y compris leurs antécédents familiaux de mort subite cardiaque ou inexpliquée, ou d’arythmie maligne ou d’arythmie ventriculaire) et être soumis à un examen médical rigoureux, afin de rechercher la présence d’une cardiopathie. Un examen cardiaque spécialisé devra ensuite être réalisé si les résultats initiaux font suspecter une cardiopathie ou de tels antécédents. Un examen cardiaque par un spécialiste devra être rapidement réalisé chez les patients présentant, au cours du traitement par méthylphénidate, des symptômes tels que palpitations, douleurs thoraciques à l’effort, syncope inexpliquée, dyspnée ou tout autre symptôme évocateur d’une pathologie cardiaque. » (RCP)
Ne pas associer à des médicaments augmentant la tension artérielle
Mesure du poids et le la taille surtout pour les enfants

Il est souhaitable de vérifier la tension artérielle et le pouls à chaque consultation. « Les patients qui développeraient des symptômes évocateurs de troubles cardiaques au cours du traitement par méthylphénidate devront être examinés rapidement par un cardiologue. » (RCP)

CONTRE-INDICATIONS :

Trouble bipolaire non traité (risque de provoquer un épisode maniaque ou mixte) ; dépister systématiquement un Trouble Bipolaire caché derrière une dépression)
Schizophrénie
Hypertension artérielle sévère
Troubles cardiaques pré-existants (faire un bilan cardiaque préalable)
Hyperthyroïdie
Accident vasculaire cérébral
Glaucome
Phéochromocytome
Hypersensibilté à la substance active ou à un des excipients ; allergie au blé, autre que maladie cœliaque
Ne pas associer aux médicaments stimulant les récepteurs à l’adrénaline (même les médicaments pour déboucher le nez).
Ne pas associer aux antidépresseurs IMAO

GROSSESSE ET ALLAITEMENT

Le Méthylphénidate augmente le risque de malformations cardiaques pendant le premier trimestre de la grossesse. Il ne doit pas être prescrit pendant la grossesse. Sa prescription chez les femmes en âge de procréer nécessite la mise en place d’une contraception efficace.

Par ailleurs :

Comme toutes les amphétamines, le Méthylphénidate diminue la perfusion placentaire ce qui expose à des retards de croissance intra-utérins, des infarctus placentaires, des hypertensions artérielles gravidique, voire à des morts fœtales (Prescrire, novembre 2023).
Des cas de toxicité cardiorespiratoire néonatale, notamment des tachycardies et des détresses respiratoires fœtales, ont été rapportés dans le cadre des notifications spontanées.

le Méthylphénidate passe dans le lait maternel. Il est donc préférable de l’éviter pendant l’allaitement.

GESTION DU TRAITEMENT :

La tolérance et l’efficacité du Méthylphénidate sont en général bonnes moyennant les précautions ci-dessus et une adaptation individualisée du traitement avec les éléments suivants :

• Les sensibilités individuelles sont très variables. Il faut commencer par de faibles doses et augmenter progressivement. La posologie maximale est de 60 mg par jour.

• Il est possible d’avoir, au début, une bonne réponse à une dose moyenne mais qui ne dure pas. Il faut alors augmenter la posologie.

• On peut commencer par RITALINE, libération immédiate, 10mg, (effet au bout d’une demi-heure habituellement ; durée d’action 4h00), une prise le matin, une autre à midi et éventuellement une troisième, moins forte, vers 16h00.

• Il est également possible de commencer le traitement d’emblée par une forme à libération prolongée (LP). Les formes LP diminuent les fluctuations des concentrations sanguines de Méthylphénidate au fil de la journée.

Particularités des formes LP :

Libération de la dose :

CONCERTA LP : l’effet apparaît en général en 1 à 2 heures (ce qui peut être gênant si l’on veut un effet rapide) et dure environ 12 heures
MÉDIKINET, QUASYM, RITALINE LP : l’effet apparait aussi rapidement qu’avec un comprimé à libération immédiate et une deuxième partie de la dose est délivré après 3-4h00 (au sens strict, plus de « libération prolongée », il s’agit de « libération modifiée »). Leur action dure environ 8h00. (Ces formes devraient plutôt être appelée à « Libération Différée » que à « Libération Prolongée » qui indique une diffusion régulière sur toute la journée).

Effet de fin de dose : Avec MÉDIKINET, QUASYM et RITALINE LP il peut arriver que les symptômes soient moins bien contrôlés à partir de 15-16h00. Dans ce cas, on peut soit rajouter du Méthylphénidate à libération immédiate (LI) vers 16h00, qui agit 4h00, soit donner une partie de la dose LP à 8h00 et l’autre à midi, soit essayer le CONCERTA.

Effet rebond : Chez certains patients, l’effet du Méthylphénidate LP s’arrête brutalement et laisse place au bout de 7 à 8h00 à un tableau de TDAH amplifié, parfois sévère (tension interne, agitation, anxiété, ou repli dépressif). Dans ces cas, il faut soit essayer le CONCERTA LP qui est réputé donner moins d’effet rebond, soit donner du Méthylphénidate LI une demi-heure à une heure avant l’heure d’apparition de l’effet rebond, soit, plus simplement renoncer à la forme LP et revenir à la forme LI. Il est également possible de répartir la forme LP en deux prises, le matin et à midi.

La prise d’une forme LP, sauf RITALINE LP et CONCERTA, doit impérativement être réalisée en même temps qu’un petit-déjeuner conséquent, sinon la libération du Méthylphénidate est beaucoup plus importante le matin, ce qui risque de donner des effets secondaires le matin et un épuisement rapide de l’effet l’après-midi.

L’effet indésirable le plus fréquent est la diminution de l’appétit à midi. Dans ce cas, il est souvent préférable de revenir à la forme à libération immédiate, vers 7-8h00, pour avoir un appétit normal quatre heures plus tard, au moment du déjeuner, puis prendre une deuxième prise après le déjeuner. (De plus, la RITALINE LI représente un coût de traitement moindre que les formes LP). Ne pas prendre le traitement pendant les fins de semaines et les vacances pour récupérer du poids.

Particularités des gélules et des comprimés LP :

MEDIKINET, QUASYM et RITALINE LP peuvent être administrés soit sous forme de gélule intacte, soit après ouverture de la gélule et saupoudrage de son contenu sur de la compote ou d’autres aliments de même consistance qui sont ensuite immédiatement avalés sans être mastiqués.

Les comprimés de CONCERTA LP sont très gros (de 12 à 15 mm de long et 5 à 7 mm de large selon le dosage). Ils font courir un risque particulier d’obstruction gastro-intestinale.

MEDIKINET permet une mise en place du traitement à très faibles doses car il présente une forme à 5mg (on peut commencer, par exemple, par 5mg la 1ère semaine, puis 10mg la deuxième semaine, puis 20mg).

• Il est souhaitable de ne pas prendre le Méthylphénidate tous les jours.

• Il est possible de prendre une dose faible les journées simples et plus forte les jours où le besoin de concentration est plus important.

• Le traitement doit être pris pour une durée limitée. » S’agissant de la durée de traitement, l’efficacité et la sécurité d’emploi du méthylphénidate au-delà de 12 mois n’ont pas été évaluées de façon systématique ; il est nécessaire et souhaitable que la durée du traitement par méthylphénidate soit limitée, la balance bénéfice/risque à long terme du méthylphénidate n’ayant pas été évaluée de façon systématique. En cas d’utilisation du traitement sur une période au-delà de 12 mois, une réévaluation régulière de l’utilité à long terme du traitement devra être effectuée en mettant en place des périodes sans traitement pour pouvoir évaluer le fonctionnement du patient en l’absence de celui-ci. Il est recommandé d’interrompre le traitement par méthylphénidate au moins une fois par an pour évaluer l’état du patient. » (HAS, RCP)

La prescription initiale et les renouvellements annuels de méthylphénidate sont réglementairement réservés aux spécialistes et/ou services hospitaliers spécialisés en neurologie, en psychiatrie ou en pédiatrie. La prescription de se fait sur une ordonnance sécurisée, rédigée à la main et en toutes lettres, pour une durée maximale de vingt-huit jours, avec l’indication de la date de naissance, de la taille et du poids du patient. La mention du nom et de l’adresse de la pharmacie est également obligatoire. L’ordonnance n’est valable que 3 jours (elle doit être présentée à la pharmacie dans les trois jours). En cas de renouvellement, le médecin peut indiquer sur l’ordonnance « chevauchement autorisé » pour éviter au pharmacien de décompter des comprimés. Il est aussi possible de préciser « délivrance en une seule fois ».

À noter :

Le MPH était, jusqu’à une date récente, indiqué uniquement dans le traitement du TDAH des enfants.

La forme RITALINE LP a obtenu une Autorisation de Mise sur le Marché et donc son remboursement (sous forme de RITALINE LP, à la demande du Laboratoire Novartis) pour les adultes le 2 juin 2022 : voir article 2, paragraphe 7 de cet arrêté, après un avis favorable de la commission de transparence de l’HAS du 27 octobre 2021 (qui a conclu à un « Service Médical Rendu » important).

Les formes CONCERTA et MÉDIKINET ont aussi l’AMM pour les adultes.

En revanche, les formes RITALINE à libération immédiate et QUASYM n’ont pas l’AMM pour les adultes dans le Résumé des Caractéristiques Pharmacologiques (consulté pour la dernière fois en juillet 2024). En conséquence, pour la prescription de ces formes, le médecin est tenu de noter sur l’ordonnance « hors AMM » et le patient n’est pas remboursé.

À noter également : Au cours d’un contrôle anti-dopage, le méthylphénidate peut donner des résultats faussement positifs lors de la recherche d’amphétamines. Il est recommandé d’avoir son ordonnance sur soi pour la présenter en cas de contrôle routier avec recherche de consommation de substances toxiques.

* Bupropion (ZYBAN)

* Atomotexine (STRATERRA)

inhibiteur de la recâpturè de la noradrénaline ; peut augmenter la tension artérielle ; non disponible en France