La question du diagnostic fait polémique en psychiatrie.
De nombreux psychiatres critiquent le fait même de réaliser des diagnostics en psychiatrie, aux motifs que cela enfermerait, stigmatiserait et irait dans le sens de la financiarisation de la psychiatrie en donnant des outils aux autorités de contrôle et aux assurances pour associer un montant maximum de dépenses autorisé à chaque diagnostic. D’autres critiquent les échelles d’évaluation et les catégories diagnostiques au motif qu’elles seraient absolutisées alors qu’elles sont discutables.
Ces critiquent correspondent à des risques réels mais qui peuvent être parfaitement encadrés si l’on pose des diagnostics multi-dimensionnels, gradués et dynamiques. Par ailleurs, ils ont peu de poids au regard des bénéfices apportés par un les diagnostics.
Diagnostics multi-dimensionnels, graduels et dynamiques
Il faut commencer par lever un malentendu rarement explicité. Le terme grec « diagnostic » signifie étymologiquement « percevoir à travers ». À travers les différents signes, il s’agit d’arriver à percevoir la maladie. Le diagnostic en psychiatrie n’est pas de même nature que le diagnostic dans la plupart des autres spécialités médicales. Dans celles-ci, la « perception » est claire et l’on parvient à identifier exactement la maladie, avec sa cause précise. En psychiatrie, la « perception » reste floue puisque l’on ne peut quasiment jamais connaître la cause de la maladie (raison pour laquelle on parle souvent de « Trouble »). Le diagnostic en psychiatrie n’est donc pas de même nature qu’en médecine. Il s’agit ici d’une représentation de la situation du patient construite par le psychiatre, en fonction de points de repères établis par des sociétés savantes en psychiatrie. Cette différence de nature ne disqualifie par pour autant le diagnostic en psychiatrie. Il est un outil, avec ses limites et ses domaines d’applications.
La validité de cette construction repose sur trois caractéristiques.
1- Le diagnostic doit être multi-dimensionnel. Il doit intégrer les quatre dimensions neuro-biologique, médicale, psychologique et sociale (voir Démarche diagnostique générale). S’en tenir à une dimension est réducteur et peut être effectivement stigmatisant, à la façon d’une « étiquette ».
2- Le diagnostic doit être graduel. Il doit indiquer l’intensité du trouble, le plus précisément possible. Malheureusement, cela est peu prévu par les classifications diagnostiques (l’intensité du TDAH s’évalue par l’intensité des répercussions dans les différentes sphères de l’existence mais sans barème précise ; il n’est pas prévu de coter l’intensité du TSA à l’intérieur du niveau 1 qui regroupe pourtant des formes très différentes ; l’invalidation par un Trouble Bipolaire n’est pas forcément corrélée au type de Trouble Bipolaire (une Cyclothymie peut être plus grave qu’un TB de type I)).
3- Le diagnostic doit être dynamique. D’une part, il doit mettre en évidence la dynamique qui existe entre les différentes dimensions, notamment les boucles de renforcement des symptômes (comme l’isolement social, les mauvaises conditions de logement, la difficulté à faire de l’exercice physique qui amplifient les troubles du sommeil et l’anxiété). Le diagnostic n’est pas, en effet, lié à une seule dimension, il est la résultante de l’interaction entre différentes dimensions. D’autre part, le diagnostic doit être dynamique au sens où il peut évoluer. En fonction de la correction dans telle ou telle dimension la situation du patient peut s’améliorer et, dans certain cas, sortir d’une catégorie diagnostique valide au début de sa prise en charge mais qui n’est plus d’actualité (par exemple revenir du trouble cyclothymique (invalidant) au tempérament cyclothymique (gérable par des aménagements simples et la psycho-éducation du patient et de son entourage). Le diagnostic peut également évoluer avec l’avancée des connaissances.
Bienfaits du diagnostic en psychiatrie ainsi entendu
Le diagnostic psychiatrique, bien qu’étant une simple représentation de la situation du patient, n’en est pas moins très précieux. Il peut être comparée à une carte pour se diriger dans un territoire.
Il permet de sortir de la confusion, de trouver son chemin, d’adhérer aux traitements, de trouver des moyens de compensation des symptômes.
Il permet également de comprendre d’où l’on vient. Le diagnostic permet de se déculpabiliser en mettant son existence passée en perspective de cette information ; il permet aux proches de comprendre le comportement de la personne concernée et de mettre la relation sur de nouvelles bases.