Certains patients bipolaires ne trouvent pas de psychiatres pour les suivre.
Dans les cas de patients sans troubles de personnalité, capables de s’informer eux-mêmes, de comprendre leur situation et d’accepter des essais de traitement, le médecin généraliste pourrait leur rendre grand service en essayant des traitements selon les points de repère simples* ci-dessous et les hyperliens renvoyant aux thèmes concernés dans mon site.
• Les antidépresseurs ont tendance à amplifier la fréquence des cycles, à être mal supportés et peu efficaces. Ils doivent être prescrits exceptionnellement et en association à un thymorégulateur (même si certaines recommandations proposent la Venlafaxine seule dans certains Troubles Bipolaires II). En pratique, la plupart des patients sont beaucoup mieux stabilisés sans antidépresseurs. Mais il existe des cas où la prescription d’antidépresseurs au long cours est inévitable et assez bien tolérée.
• Un patient bipolaire non stabilisé et qui n’a jamais reçu de LITHIUM doit être mis sous LITHIUM. Voir fiche « Lithium comment le prescrire » (et pour le patient, voir les autres fiches sur le Lithium, notamment « Caractéristiques »).
• Si le LITHIUM ne suffit pas à remonter l’humeur :
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- associer du LAMICTAL (Lamotrigine).
- Ou si la dépression est particulièrement anxieuse ou s’il y a des troubles du sommeil : associer de la QUÉTIAPINE.
• Si le LITHIUM ne suffit pas à calmer les épisodes hauts :
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- Ajouter un neuroleptique à petites doses comme OLANZAPINE
- (Ou, dans mon expérience (même si les neuroleptiques de première génération sont réputés plus dépressogènes) : PIPAMRÉNONE (Dipipépron) (vieux médicament mais intéressant car très peu sédatif et pas anticholinergique, existe en gouttes ce qui permet d’avoir la dose minimale efficace ; attention au QT, au risque comitial, à la prise de poids avec les grosses doses, contre-indiqué en cas de grossesse, en deux ou trois prises par jour, par exemple : 5 gouttes trois fois par jour, commencer par 5 gouttes une fois par jour les trois premiers jours (dose maximale 120 gouttes ; existe en cp de 40 mg))
• Si le LITHIUM échoue, essayer CARBAMAZÉPINE ou DIVALPROATE.
• S’il y a peu d’épisodes hauts et des dépressions importantes : essayer LAMOTRIGINE en monothérapie ou QUÉTIAPINE en monothérapie (si troubles du sommeil, anxiété envahissante).
• En cas de Cycothymie (changements d’humeur moins intense qu’une dépression grave et qu’une hypomanie caractérisée mais ultra-rapides) :
–> Si la prédominance est basse : LAMOTRIGINE en monothérapie
–> Si la prédominance est haute :
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- LITHIUM en monothérapie
- Ou Neuroleptique à petites doses, comme l’OLANZAPINE (surtout s’il y a beaucoup d’anxiété) en monothérapie
- Ou VALPROATE (Dépakine), en monothérapie, en solution buvable à petites doses (très utile pour prescrire de petites doses mais paradoxalement hors AMM alors que Dépakote et Dépamide ont l’AMM pour les Troubles Bipolaires et que la molécule active est la même : Valproate).
• Dans certains cas de dépressions bipolaires, l’association OLANZAPINE + FLUOXÉTINE rend service, surtout quand il y a beaucoup d’anxiété (commencer par 5 mg d’OLANZAPINE et 20 mg de FLUOXÉTINE)
• L’association LAMOTRIGINE + QUÉTIAPINE est également intéressante et bien efficace sur les dépressions difficiles à soigner.
• Penser à optimiser les thymorégulateurs par dosage sanguin.
• En cas de TDAH associé, à condition que le patient soit sous LITHIUM ou QUÉTIAPINE ou VALPROATE ou CARBAMAZÉPINE, ajouter :
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- MÉTHYLPHÉNIDATE
- Ou BUPROPION (Zyban), plus intéressant si les dépressions sont difficiles à soigner et moins à risque de déstabilisation du trouble bipolaire ; moins de risques cardio-vasculaires
- Ou CLONIDINE s’il y a prédominance d’éléments hauts (médicament non stimulant très intéressant, sans risques cardio-vasculaires hormis une hypoperfusion sur patients athéromateux).
• Associations possibles de thymorégulateurs :
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- Lithium +Valproate
- Lithium +Lamotrigine
- Valproate + Carbamazépine
- Valproate + Lamotrigine (en augmentant plus progressivement que d’habitude la Lamotrigine et sous contrôle du taux sanguin car le Valproate augmente les taux de Lamotrigine).
• Gestion des effets secondaires : voir Rubrique Gestion des effets secondaires. Pensez notamment à :
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- AMILORIDE pour la polyurie secondaire au LITHIUM
- METFORMINE pour diminuer la prise de poids liée aux neuroleptiques
• Intérêt du VALIUM (Diazépam) en gouttes pour gérer l’anxiété au début du traitement, pour l’arrêter facilement ensuite.
• Insister sur l’hygiène de vie (fiche Auto-soins), la santé somatique (notamment thyroïdienne), la psycho-éducation (lecture de livres, participation à des Groupes d’Entraide Mutuelle).
Si cela ne fonctionne pas, et s’il n’a toujours pas été possible de trouver un psychiatre compétent en troubles bipolaires et disponible, il faudra adresser le patient à un centre expert.
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(* issus des recommandations internationales (Canmat, Nice, HAS), du Maudsely Prescribing Guidelines in Psychiatry, interprétés en fonction de ma pratique).