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CLOZAPINE

La CLOZAPINE est un neuroleptique  indiqué dans les schizophrénies résistantes (la résistance au traitement est définie comme l’absence d’amélioration clinique satisfaisante malgré l’utilisation d’au moins deux antipsychotiques différents, y compris un agent antipsychotique atypique, prescrits à posologie adéquate pendant une durée suffisante) et dans les psychoses au cours d’une maladie de Parkinson.

Elle peut parfois être utilisée dans les troubles bipolaires.

La CLOZAPINE est particulièrement intéressante par :

  • Son efficacité très souvent supérieure aux autres neuroleptiques, même dits « atypiques »
  • L’absence d’effets secondaires de type « extra-pyramidaux » (parkinsoniens) : dystonies (contractions involontaires de muscles), dyskinésies (mouvements anormaux involontaires), tremblements
  • L’absence d’augmentation de la Prolactine

Elle partage les autres effets secondaires des neuroleptiques mais donne plus souvent :

  • Des diminutions, voire des effondrements, du nombre de globules blancs « Polynucléaires neutrophiles » (« agranulocytose »)
  • Des myocardites

Ces deux points nécessitent des précautions particulières.

Encadrer le risque de baisse des globules blancs Polynucléaires Neutrophiles

La baisse des Polynucléaires Neutrophiles (PNN) expose à des infections potentiellement graves. Les mesures de précaution à prendre sont les suivantes :

• Réaliser un bilan préalable comprenant le comptage des globules blancs et des autres lignées sanguines.

• Réaliser une prise de sang (avoir une ordonnance avec soi pour la réaliser rapidement) et contacter le médecin en cas de fièvre ou de signes d’infection, quelle qu’elle soit (notamment mal de gorge, aphtes buccaux).

• Prises de sang pour compter les PNN (tout petit tube) selon le protocole suivant :

      • Une fois par semaine pendant les 18 première semaine (4 mois et demi)
      • Puis une fois par mois pendant les 34 semaines suivants (= le reste de la première année)
      • Puis tous les trois mois la deuxième année
      • Puis une fois par an

Les ordonnances ne peuvent être faites qu’après chaque prise de sang et doivent porter la mention : La numération des neutrophiles a été réalisée le (telle date) et est dans les limites des valeurs usuelles. Ceci veut dire que les ordonnances ne sont valables que sept jours dans les 18 premières semaines et un mois le reste de la première année. Le patient doit être vu en consultation toutes les semaines pendant les 18 premières semaines (on peut prévoir, par exemple, la prise de sang tous les lundi matin et le rendez-vous chez le psychiatre tous les mardi après-midi).

Encadrer le risque de myocardite

La myocardite est une inflammation du muscle cardiaque, souvent bénigne. Elle se traduit par une accélération des battements du cœur (tachycardie) même au repos, des palpitations, des douleurs dans la poitrine, de la difficulté à respirer, de la fatigue (symptômes mimant un infarctus).

Si une myocardite ou une cardiomyopathie sont suspectées, le traitement par CLOZAPINE doit être interrompu immédiatement et le patient doit être adressé immédiatement à un cardiologue. Le diagnostic doit être dument confirmé (notamment par la CRP et la Troponine), car 80% des diagnostics suspectés ne sont pas des myocardites (Segev A, British Journal of Psychiatry, 2020)

Les patients qui ont présenté une myocardite ou une agranulocytose induite par la CLOZAPINE ne doivent pas être réexposés à la CLOZAPINE.

 

Ces deux risques diminuent fortement avec le temps (après deux mois pour la myocardite et quatre mois pour l’agranulocytose).

Ils sont d’autant moins importants que l’augmentation des doses est très progressive.

La probabilité de ces risques est à mettre en balance avec la probabilité d’un effet thérapeutique (souvent salvateur) du CLOZAPINE :

Probabilité d’être rétabli avec la CLOZAPINE : de l’ordre de 60 à 70 %

Probabilité d’avoir une agranulocytose avec la CLOZAPINE, d’après le RCP : 18 premières semaines = 32 pour 100 000 patients-semaine (100 000 patients traités pendant une semaine, sur 18 semaines : 32 patients sur 5555 = un peu moins de 6 pour 1000)

Probabilité d’avoir une myocardite avec la CLOZAPINE : entre 0,2 et 3,4 % (Segev A)

 

 

Contre-indications principales :

  • Épilepsie instable
  • Pathologies cardiaques
  • Diabète instable
  • Antécédent d’iléus paralytique (hypomotricité intestinale fonctionnelle pouvant aller jusqu’à l’arrêt du transit)
  • Perturbations de la formule sanguine
  • Antécédent de syndrome malin des neuroleptiques

Possibles interactions avec d’autres médicaments

Il existe d’autres interactions possibles que le médecin vérifiera avant prescription.

Arrêt brutal

Ne pas l’arrêter brutalement, à cause de :

  • Risque de symptômes cholinergiques : diarrhée, vomissements, transpiration, maux de tête
  • Risque de dystonie (contractions involontaires de muscles), dyskinésies (mouvements anormaux involontaires)

Ne pas le reprendre à pleine dose. Consulter son médecin pour remettre en place un protocole d’augmentation des doses.