Dès que le diagnostic de Trouble Bipolaire est réalisé, il faut penser « régulateurs de l’humeur ».
Plusieurs médicaments régulant l’humeur, c’est-à-dire capable de ramener l’humeur à un niveau normal et de l’y maintenir, sont disponibles en France. En voici une brève présentation. Pour plus de précisions et pour bien gérer les effets secondaires éventuels, voir la fiche correspondant à chaque médicament.
Lithium : médicament très efficace, anti-suicidaire, neuro-protecteur (prévention de l’Alzheimer),
Médicaments initialement anti-convulsivants :
– Valproate (sous forme de Valproate (Dépakine), Divalproate (Dépakote), Valpromide (Dépamide)) : intéressant sur la manie et sur la dépression, a en plus un effet sur l’irritabilité; occasionne beaucoup de malformations chez le fœtus : est contre-indiqué pendant la grossesse et autorisé chez les femmes en âge de procréer uniquement s’il n’y a pas d’autre traitement possible.
– Lamotrigine (Lamictal) : médicament très efficace sur les récurrences dépressives ; ne fait pas prendre de poids, n’est pas sédatif ; nécessite une mise en place progressive pour éviter le risque d’allergie cutanée ; peut parfois être stimulant voire pro-maniaque (utiliser la plus faible dose possible, parfois 75 mg suffisent ; diminuer la dose en cas de virage maniaque ou hypomaniaque).
– Carbamazépine (Tégrétol) : médicament de deuxième ligne mais peut être une vraie ressource ; il nécessite une surveillance de la formule sanguin, est allergisant pour la peau et crée beaucoup d’interactions médicamenteuses.
Neuroleptiques atypiques :
– Quétiapine (Xéroquel) : intéressant à la fois sur les dépressions et les (hypo-)manies, ainsi que sur les états-mixtes mais peut être sédatif et faire prendre du poids. La Quétiapine est devenu le traitement numéro 1 des troubles bipolaires II.
– Olanzapine (Zyprexa) : surtout utile pour les manies ; intéressant également en association à la Fluoxétine (Prozac).
– Aripiprazole (Abilify) : intéressant pour les manies et peut être anxiolytique.
Le Modafinil (Modiodal), le Pramipexole (Sifrol) sont admis comme traitements de troisième ligne de la dépression dans le Trouble Bipolaire I (niveau 2 pour le Modafinil et niveau 3 pour le Pramipexol).
La Gabapentine (Neurontin) est admise comme adjuvant dans le traitement de maintenance du trouble Bipolaire I (niveau 4).
L‘Électro-Convulsivo-Thérapie (ECT) est indiquée dans le traitement aigu de la dépression et la prévention des manies et dépression (niveau 4). En pratique, ce traitement est très utile pour les dépressions résistantes et les Troubles Bipolaires rebelles aux traitement. Les ECT sont parfois le seul traitement efficace.
La rTMS (Repetitiv TransMagnetic Stimation) est indiquée comme adjuvant dans le traitement de la dépression du Trouble Bipolaire I (niveau 2).
La privation de sommeil, associée à la luminothérapie peut être un adjuvant dans le traitement de la dépression du Trouble Bipolaire I (niveau 2).
Ces médicaments n’ont pas le même niveau de preuve de leur efficacité et n’ont pas les mêmes indications.
Des sociétés savantes font régulièrement des recommandations sur les médicaments indiqués dans chaque situation. Les recommandations du Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) et de l’ISBD (International Society for Bipolar Disorders) sont très détaillées. La dernière version date de 2023. Les recommandation anglaises du NICE sont un peu différentes.
Ces recommandations donnent des points de repère intéressants. Cependant :
- Elles ne sont pas dénuées de conflits d’intérêts de la part des auteurs qui les ont rédigées et de la part des auteurs des articles utilisés pour ces synthèses (ou pourrait parler de conflits d’intérêt « au carré »). Par exemple, l’association Olanzapine+Fluoxétine est recommandée dans plusieurs indications par le Canmat (encore plus par le NICE), y compris dans les états-mixtes du Trouble Bipolaire I alors même que les antidépresseurs sont déconseillés dans les états-mixtes. Cette association n’emporte pas la conviction de nombre de psychiatres, y compris travaillant dans des centres experts. Elle a le « mérite » de commercialiser, aux USA, ces deux molécules en un seul comprimé, avec un nouveau brevet, alors que les deux molécules prises isolément sont »génériquée » (et ne rapportent donc plus d’argent à leur créateur). C’est le même Laboratoire (Lilly) qui a produit ces deux molécules à l’origine. On retrouve des experts subventionnés par ce Laboratoire parmi les auteurs des recommandations.
- Elles font la synthèse des articles publiés. Or, le nombre d’articles publiés sur un traitement est en lié aux financements obtenus pour ces études, financements issus en partie des laboratoires pharmaceutiques. Un médicament plus récent bénéficie de davantage de financement pour l’étudier qu’un médicament ancien et donc, in fine, de davantage de publications. Inversement, un médicament ancien risque, avec le temps, de ne plus susciter de financements et donc de bénéficier de moins en moins d’études (comme, par exemple, la Clozapine qui est pourtant une ressource majeure mais qui occupe moins de place dans les recommandations les plus récentes).
- Ces recommandations ne traitent pas de la Cyclothymie.
- Ces recommandations ne parlent quasiment pas des associations de régulateurs de l’humeur.
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Remarques sur les associations de régulateurs de l’humeur :
Les recommandations de la CANMAT préconisent uniquement l’association Lithium + Valproate et dans le traitement aigu de la manie.
L’association Lithium + Lamotrigine n’est pas mentionnée par ces recommandations. Elle a, pourtant, un certain intérêt dans les Troubles Bipolaires II sévères avec prédominance dépressive. Elle est également très intéressante dans les troubles Bipolaires I « vieillissants », dans lesquels la part de dépression a tendance à s’accroître mais où un risque de virage maniaque est toujours à craindre. La Lamotrigine contrôle les rechutes dépressives ; le Lithium synergise cette effet de prévention des dépressions et prévient les dérapages maniaques, parfois favorisés par la Lamotrigine.
L’association Lithium + Valproate a un intérêt dans les cycles rapides et les États Mixtes. C’est la seule association de thymorégulateurs citée dans les recommandations du Canmat et pour le traitement des manies.
Dans certains cas particulièrement difficiles à équilibrer, on peut être amené à utiliser trois régulateurs de l’humeur (par exemple Lithium + Olanzapine + Lamotrigine).
L’association Lamotrigine + Valproate augmente les concentrations de Lamotrigine, ce qui augmente le risque de réaction cutanée grave. L’association est possible si vraiment nécessaire mais en utilisant une progression très lente de la Lamotrigine et en faisant des dosages sanguins de Lamotrigine. Lorsque l’on arrête le Valproate pour le remplacer par la Lamotrigine, il faut attendre au moins quatre jours avant de commencer la Lamotrigine.
L’ association Lithium + Tégrétol est à éviter. Elle provoque un risque de neurotoxicité se manifestant par des troubles cérébelleux, confusion, somnolence, ataxie. Ces troubles sont réversibles à l’arrêt du traitement par le lithium.
L’association Lamotrigine + Carbamazépine est parfois pratiquée en neurologie mais elle peut provoquer un risque d’augmentation des effets neurologiques (vertiges, ataxie, diplopie) de la Carbamazépine lors de l’introduction de la Lamotrigine. Il faut alors réaliser une surveillance clinique et réduire éventuelle de la posologie de la Carbamazépine. Le risque de réactions cutanées graves (syndrome de Lyell) est également augmenté.
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Les antidépresseurs ne doivent jamais être prescrits seuls dans le Trouble Bipolaire de type I, sans être associés à un régulateur de l’humeur, car ils risquent de déclencher des états maniques, de déstabiliser l’humeur, voire de déclencher des passages à l’acte suicidaire.
Les antidépresseurs sont à éviter dans les cycles rapides, les états-mixtes et les antécédents d'(hypo)manie déclenchée par un antidépresseur.
Parmi les antidépresseurs, il faut éviter les antidépresseurs tricycliques (Clomipramine (ANAFRANIL),…).